Wir hatten bereits über das Vorgehen von einzelnen Krankenkassen berichtet, die nach Durchführung einer Einzelfallprüfung durch den MDK mit dem seltenen Ergebnis eines Mehrerlöses für das Krankenhaus aufgrund von Änderungen in der Kodierung eine dementsprechende Anpassung der Abrechnung als unzulässig ablehnen.
In einem vom SG Mainz erstinstanzlich zu Gunsten des Krankenhauses entschiedenen Verfahren (Urteil vom 17.04.2018, Az. S 3 KR 172/17) hatte der MDK einen Behandlungsfall aus dem Jahr 2016 festgestellt, dass anstelle der vom Krankenhaus abgerechneten DRG X01B korrekterweise die DRG J02C in Ansatz zu bringen sei. Hieraus ergab sich ein Mehrerlös für das Krankenhaus in Höhe von € 681,09, den dieses nach entsprechender Korrektur seiner Abrechnung gerichtlich geltend machte, nachdem die Krankenkasse sich weigerte den Mehrbetrag zu zahlen. Diese berief sich auf die Regelung in § 7 Abs. 5 PrüfvV (2015) wonach Korrekturen des Krankenhauses nach Einleitung der MDK-Prüfung binnen 5 Monate zu erfolgen hätten und ansonsten unzulässig seien. Das SG Mainz hat dieser Auffassung eine Absage erteilt. Die Fristen der PrüfvV hätten zum Ziel, die Prüfung zu beschleunigen und Verzögerungen zu verhindern, nach deren Ende greife dies nicht mehr. Zudem lasse § 5 Abs. 5 gerade eine einvernehmliche Änderung der Abrechnungsdaten zu. Sinn der PrüfvV sei gerade die Förderung einer einvernehmlichen Beilegung von Abrechnungsstreitigkeiten. Würde man der Auffassung der Krankenkasse folgen, sei es den Krankenhäusern grundsätzlich verwehrt, sich der Auffassung des MDK anzuschließen. Auch aus den Änderungen der PrüfvV zum Jahr 2017 ergebe sich nichts anderes. Da der Streitwert des Verfahrens unterhalb der Schwelle von € 750 gemäß § 144 Abs. 1 Nr. 1 SGG lag und das SG Mainz die Berufung nicht zugelassen hatte, legte die Krankenkasse die sogenannte Nichtzulassungsbeschwerde ein, die jedoch vom LSG zurückgewiesen wurde. Dort sah man die erstinstanzliche Entscheidung als offensichtlich korrekt an und konnte auch keinen Grund erkennen, weshalb die Sache grundsätzliche Bedeutung habe, nachdem die streitgegenständliche Regelung zwischenzeitlich ersetzt wurde und zudem gerichtsbekannt sei, dass MDK-Prüfungen nur selten einen Mehrerlös für die Krankenhäuser ergäben.
Die Entscheidung gibt Anlass zur Hoffnung, dass sich weitere LSG dieser Rechtsauffassung anschließen. Aktuell führt unsere Kanzlei verschiedene gleichgelagerte Verfahren u.a auch vor dem LSG NRW.
