Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 24. Oktober 2018 (B 6 KA 42/17 R) über die Rechtmäßigkeit nachträglich sachlich-rechnerischer Richtigstellung aufgrund einer Plausibilitätsprüfung bei einer Vertragspsychotherapeutin entschieden. Die Klägerin hatte sich insoweit gegen die Ansetzung einer Prüfzeit nach Maßgabe des Anhangs 3 zum EBM-Ä gewehrt. Insbesondere monierte sie auch, dass Tages- und Quartalsprofile jedenfalls nicht als Indizienbeweis für die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung herangezogen werden könnten.
Der 6. Senat hat die Systematik der Prüfzeiten nach Anhang 3 zum EBM-Ä grundsätzlich gebilligt und folgt damit seiner bisherigen Rechtsprechung. Dies gilt jedenfalls dann, wenn die Prüfzeiten so bemessen sind, dass sie auch von erfahrenen und zügig arbeitenden Ärzten benötigt werden, um die Leistung ordnungsgemäß zu erbringen. Dass diesem Anspruch genügt wird, sei immer dann anzunehmen, wenn die Prüfzeit unter der Kalkulationszeit einer Leistung liege.
Letzteres gelte nunmehr zwar nicht für die psychotherapeutische Gesprächsleistung, die mit 60 Minuten kalkuliert, aber mit 70 Minuten Prüfzeit hinterlegt ist. Bei der Festlegung von Prüfzeiten für die psychotherapeutischen Gesprächsleistungen seien aber Besonderheiten zu beachten – im Konkreten sogenannte „Overheadzeiten“. Diese hätten einen unterdurchschnittlichen Produktivitätsfaktor zur Folge, der allerdings durch die Besonderheiten des psychotherapeutischen Berufsbildes gerechtfertigt werde. Denn der inhaltliche Anspruch von Therapieleistungen sei besonders hoch. Insoweit müsste den Therapeuten eine gewisse Zeit für Reflexion und Supervision zugestanden werden.
Dies könne aber ausschließlich für das Quartalszeitprofil und nicht auch für das Tageszeitprofil gelten. Denn aus der Eigenart der in der Prüfzeit eingerechneten „Overheadzeiten“ folge vielmehr, dass die über die Kalkulationszeit hinausgehende Prüfzei, nicht zum Nachweis einer tagesbezogenen Implausibilität herangezogen werden kann. Der Therapeut könne solche Zeiten etwa für Supervision oder Reflexion an Tagen mit besonders hoher Patientenzahl zurückstellen und auf andere Tage verschieben. Es verbleibe insofern bei der Kalkulationszeit.
In jedem Fall könnten Tages- und Quartalszeitprofile aber Indizienbeweise für die Fehlerhaftigkeit der Abrechnung darstellen, jedenfalls wenn keine Gründe erkennbar seien, die die Überschreitung erklären könnten; für Letzteres ist dann aber der Leistungserbringer darlegungs- und beweispflichtig. Diese Auffassung stimme insbesondere mit § 5 Absatz 1 Satz 1 und Satz 2 der AbrPR-RL überein, wonach die Plausibilitätsprüfung ein Verfahren darstelle, mit dessen Hilfe aufgrund bestimmter Anhaltspunkte und vergleichender Betrachtung die rechtliche Fehlerhaftigkeit ärztlicher Abrechnung vermutet werden könne.