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Sonderbedarfszulassung im einstweiligen Rechtsschutz

Durch Beschluss vom 12.12.2012 (Az.: L 11 KA 81/12 B ER) hat das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zur Zulassung eines Psychologischen Psychotherapeuten im Wege des Sonderbedarfs (einschlägig hierzu: BSG 6 KA 22/09 R vom 23.06.2010) erneut aufgegriffen und Stellung genommen zu den Voraussetzungen einer Sonderbedarfszulassung im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes.

Die Aufnahme der psychotherapeutischen Tätigkeit auf der Grundlage einer Sonderbedarfszulassung kommt nur dann im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes in Betracht, wenn die Zulassungsgremien im Rahmen ihrer Ermessensentscheidung die durch das BSG in der oben zitierten Entscheidung aufgestellten Forderungen an die Sachaufklärung beachtet haben.

Dem Beschluss lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Antragstellerin, eine Psychologische Psychotherapeutin, wurde auf ihren Antrag hin vom Zulassungsausschuss zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung im Wege des Sonderbedarfs zugelassen. Nach Widerspruch durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung (KV), die darauf hinwies, dass der Planungsbereich mit einem Versorgungsgrad von 131,7 % für Psychologische Psychotherapeuten gesperrt sei und die vorhandenen Leistungs-erbringer die Versorgung der Versicherten im ausreichenden Maße sicherstellten, wurde der Bescheid vom Berufungsausschuss bestätigt.

Im Einzelnen ist der Berufungsausschuss in seiner Entscheidung im Rahmen der Prüfung des § 24a Bedarfsplanungs-Richtlinie (BPR) lediglich ganz grob auf die Vorgaben des BSG eingegangen. Im Wesentlichen hat es seine Bestätigung auf die von der Antragstellerin vorgelegten Unterlagen (Nachweise, dass bereits 60 Versicherte im Wege der Kostenerstattung betreut und weitere 160 Erstgespräche mit Versicherten geführt wurden) gestützt.

Nach hiergegen eingelegter Klage suchte die Anspruchstellerin um Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes beim Sozialgericht Düsseldorf nach. Hierzu trug sie vor, dass die Krankenkassen unter Hinweis auf das anhängige Hauptsacheverfahren Kostenerstattungsanträge größtenteils ablehnten und laufende Therapieverfahren wegen des ungeklärten Status nicht verlängert wurden. Ihre Praxis sei daher wirtschaftlich nicht mehr tragfähig und nur durch die sofortige Vollziehung der Entscheidung des Berufungsausschusses fortführbar.

Den ablehnenden Beschluss griff die Antragstellerin mit der Beschwerde an, die jedoch vom LSG NRW ebenfalls zurückgewiesen wurde.

Eindringlich wies der mit der Sache befasst Senat auf die Entscheidung des BSG hin und verpflichtete die mit Sonderbedarfszulassung befassten Gremien erneut die Tatbestandsmerkmale der GPR genau zu überprüfen.

Das BSG fordert für die Zulassung von psychotherapeutischer bzw. ärztlicher Leistungserbringung, dass sämtliche in § 24a bzw. b BPR (jetzt § 36) enthaltenen Tatbestandsmerkmale von den Zulassungsgremien konkretisiert und stets explizit in den Entscheidungen erwähnt werden. Zu prüfen ist zunächst, ob 1. Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung, 2. in Teilen eines großstädtischen Planungsbereichs oder eines großräumigen Landkreises ein 3. lokaler Versorgungsbedarf bestehen. Darüber hinaus ist zu klären, inwieweit auch der Sonderbedarfstatbestand des § 24b GPR einer näheren Prüfung bedarf. Sodann ist die Frage zu stellen, ob 4. der Versorgungsbedarf dauerhaft erscheint und für eine wirtschaftlich tragfähige Praxis ausreicht. Bei der Entscheidung, ob das Erfordernis einer weiteren Zulassung gegeben und diese im Sonderbedarf zu erteilen ist, sind alle diese Punkte von den Zulassungsgremien abzuarbeiten. Insbesondere der Prüfung und Feststellung, dass in Teilen eines großstädtischen Planungsbereichs oder eines großräumigen Landkreises ein lokaler Versorgungsbedarf besteht, bedarf dabei besonderes Augenmerk. Die Beurteilung dieser Frage hängt von Strukturverkehrsanbindung und der betreffenden Region ab. Besteht in einem Landkreis ein Zentrum, in dem die Anzahl an Ärzten und Psychotherapeuten vielfältig und ausreichend ist, und ist dieses Zentrum gut mit öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar, verringert dies die Chance auf die Zulassung im Sonderbedarf. Pauschale Urteile sind hier jedoch ebenso wenig ausschlaggebend wie stereotype Begründungen. Stets kommt es auf eine Einzelfallbetrachtung an, die durch Befragung bereits niedergelassener Ärzte bzw. Psychotherapeuten und Auswertung von Anzahlstatistiken auf tragbare Beine gestellt werden muss.

Nur in besonderen Einzelfällen kann von den Vorgaben des BSG abgesehen werden, wobei dies dann wiederum einer besonderen Begründung bedarf. Dort, wo die Auseinandersetzung mit den Tatbestandsmerkmalen bzw. unbestimmten Rechtsbegriffen fehlt, kann auch die Gewährung einstweiligen Rechtsschutzes keinen Erfolg haben.

Für die Praxis bedeutet dies, dass der Antragsteller einer Sonderbedarfszulassung durch sorgsame Vorbereitung der Entscheidung des Zulassungs- bzw. Berufungsausschusses die Einhaltung der Prüfungspunkte beeinflussen sollte. Hierzu können Unterlagen eigene Befragungen vom Psychotherapeuten bzw. Ärzten und Patienten zur Versorgungssituation, Recherchen zur räumlichen Gesamtstruktur, Größe des Landkreises und Verkehrsanbindung beitragen. Lässt nämlich die Begründung der Zulassungsgremien eine Auseinandersetzung mit diesen Punkten vermissen, wird der Antragsteller das Verfahren wegen einer nicht hinreichend ermittelten tatsächlichen Versorgungslage verlieren. Gleiches gilt im Übrigen auch hinsichtlich eine Hauptsacheverfahrens. Auch im Hauptsacheverfahren kann ein Beschluss des Berufungsausschusses nur Bestand haben, wenn die dargelegten Kriterien erfüllt sind.

21.01.2014
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RA Jens-Peter Jahn
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