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Keine Abrechnung zu Lasten einer Krankenkasse ohne Versorgungsvertrag mit dem Hilfsmittelhersteller

Das Landessozialgericht (LSG) Baden-Württemberg hatte sich jüngst mit der Frage zu beschäftigen, wie mit Patientenverordnungen zu verfahren ist, welche irrtümlich noch an einen Hilfsmittelhersteller gesendet werden, welcher mit der entsprechenden Krankenkasse keinen Versorgungsvertrag mehr abgeschlossen hat. Die Entscheidung (AZ: L 11 KR 5031/09 ER-B) erging im Rahmen eines einstweiligen Rechtsschutzverfahrens. Antragstellerin war eine gesetzliche Krankenkasse, Antragsgegnerin eine im Handelsregister eingetragene Gesellschaft mit beschränkter Haftung, welche im gesamten Bundesgebiet Elektro-Stimulationsgeräte vertreibt. Diese Gesellschaft verfügte über die Zulassung nach § 126 SGB V in der alten Fassung.

Die Antragstellerin hatte mit dem Spitzenverband ambulante Nerven- und Muskelstimulation e. V. einen Rahmenvertrag gemäß § 127 SGB V geschlossen. Diesem trat die Antragsgegnerin bei. Der Vertrag wurde jedoch zum 31.03.2009 gekündigt. Die Antragstellerin führte eine Ausschreibung für einen Vertrag zur Versorgung ihrer Versicherten mit Elektro-Stimulationsgeräten durch. Die Antragsgegnerin nahm zwar an dieser Ausschreibung teil, erhielt jedoch nicht den Zuschlag.

In der Folgezeit erhielt die Antragsgegnerin direkt von Vertragsärzten Verordnungen für Versicherte der Antragstellerin zugesandt. Die Antragsgegnerin teilte daraufhin den Versicherten direkt mit, daß die Antragstellerin die Kosten für die Verordnungen nicht mehr übernehmen werde. Dennoch werde die Antragsgegnerin das Hilfsmittel zusenden. Sie habe die Antragstellerin bereits über die Vorleistung informiert und hoffe auf eine „moralische Entscheidung“.

Darauf reagierte die Antragstellerin dergestalt, daß sie die Antragsgegnerin aufforderte, an den Patienten keine derartigen Informationsschreiben mehr zu versenden. Ferner beantragte sie die Herausgabe aller sich im Besitz der Antragsgegnerin befindlichen Verordnungen über Hilfsmittel. Die Antragsgegnerin ist der Ansicht, daß es für das Begehren der Antragstellerin an einer Anspruchsgrundlage fehle.

Der Antrag wurde vom zuständigen Sozialgericht Konstanz abgelehnt, so daß die Antragstellerin in Beschwerde zum Landessozialgericht ging. Das Landessozialgericht führte sodann aus: Eine Eilbedürftigkeit sei zu bejahen, da die Erbringung medizinisch notwendiger Leistungen verzögert werde, wenn die Antragsgegnerin ärztliche Verordnungen annimmt und einbehält, obwohl sie hierzu sowie zur Leistungserbringung nicht berechtigt ist.

Ferner wurde auch die Anordnungsanspruch bejaht. Nach Ansicht des Landessozialgerichts besteht ebenfalls ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch. Die Antragsgegnerin habe mit den von Vertragsärzten ausgestellten Verordnungen über die Abgabe von Hilfsmitteln etwas ohne Rechtsgrund erlangt, was nicht ihr, sondern der Antragstellerin zustehe. Sie sei daher verpflichtet, die in ihrem Besitz befindlichen Verordnungen über Hilfsmittel an die Antragstellerin heraus zu geben.

Zudem käme als Rechtsgrundlage aber auch ein Beseitigungsanspruch analog § 1004 BGB in Betracht. So müsse die Antragstellerin in ihrer Eigenschaft als öffentliche Auftraggeberin darauf achten, daß sie Verträge mit Hilfsmittellieferanten, die erfolglos an der Ausschreibung teilgenommen haben, nur schließt, wenn sie hierzu gesetzlich verpflichtet ist. Ausnahmen vom Regelprinzip der vorherigen Beantragung und Bewilligung durch die Krankenkasse bestehe da, wo Eilbedürftigkeit gegeben sei oder gegeben sein könne.

Im vorliegenden Fall stünden der Antragsgegnerin aber unter keinem Gesichtspunkt die ihr von den Vertragsärzten übersandten Verordnungen zu. Die Antragsgegnerin sei mit Abschluß der Ausschreibung aus dem Kreis der nach § 126 SGB von der Abgabe von Hilfsmitteln Berechtigten rechtmäßig ausgeschieden. Nach Abschluß des Vergabeverfahrens könne der Unterliegende nur noch Sekundärrechtsschutz in Anspruch nehmen. Einen anderen als den Leistungserbringer, mit dem Krankenkasse einen Vertrag abgeschlossen hat, könne ein Versicherter nur wählen, wenn ein berechtigtes Interesse besteht. Die Ausübung des Wahlrechts könne aber nur durch den Versicherten selbst, nicht durch den Vertragsarzt erfolgen und außerdem erst, wenn die Leistung von der Antragstellerin bewilligt wurde.

Es handelt sich um eine Entscheidung, die das Prinzip der begrenzten Leistungserbringer schützt und betont, daß die Beziehung von Hilfsmitteln über Hersteller ohne Versorgungsauftrag die Ausnahme bleiben muß. Hilfsmittelhersteller müssen entweder Leistungserbringer im Rahmen des Kollektivvertragssystems sein oder über Einzelverträge eine Berechtigung erlangt haben.

18.02.2010


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