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Geht eine KV gegen eine Sonderbedarfszulassung vor, kann die Sachlage zum Zeitpunkt des Gerichtsverfahrens gelten

Einer Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie war – nach Ablehnung durch den Zulassungsausschuß - vom Berufungsausschuß eine Sonderbedarfszulassung für die kardiologische Tätigkeit erteilt worden. Die Ärztin war zuvor im Job-Sharing tätig gewesen. Im Planungsbereich waren drei weitere Kardiologen niedergelassen. Der Berufungsausschuß stützte seine Entscheidung maßgeblich auf den Umstand, daß die Wartezeiten bei den drei Kardiologen unzumutbar lang seien. Die Ärztin hatte diesbezüglich im Rahmen ihres Antrags angegeben, daß die Wartezeiten durchschnittlich vier bis fünf, teilweise sogar sechs Monate betragen würden.

Gegen die Zulassungsentscheidung des Berufungsausschusses erhob die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Klage, welche jedoch erfolglos blieb. Auch die Berufung zum Landessozialgericht (LSG) blieb erfolglos. Hier hatte die KV der Sonderbedarfszulassung insbesondere entgegengehalten, daß die betreffende Ärztin bereits im Job-Sharing tätig sei und insoweit durch die Sonderbedarfszulassung kein weiterer Versorgungsbedarf gedeckt werde. Hierzu hatte das LSG jedoch in seinem Urteil ausgeführt, daß die Ärztin ebenso wie die mit ihr tätigen Ärzte im Rahmen des Job-Sharings einer Leistungsmengenbeschränkung unterlägen und der Argumentation der KV daher nicht gefolgt werden könne.

Gegen die Entscheidung des LSG legte die KV Revision zum Bundessozialgericht (BSG) ein. Zur Begründung führte sie an, die Annahme unzumutbar langer Wartezeiten sei nicht ausreichend dargelegt. Die Praxis, in der die betreffende Ärztin tätig sei, habe zwar siebenmonatige Wartezeiten angegeben, im Übrigen hätten sich Wartezeiten von mehr als zwei Monaten in den anderen kardiologischen Praxen jedoch nicht bestätigen lassen. Auch im Hinblick auf die Fallzahlen ergebe sich bezüglich der kardiologischen Praxen keine generelle Auslastung.

Das BSG erachtete die Revision der KV als teilweise begründet (Urteil vom 02.09.2009, Az.: B 6 KA 21/08 R). Die Revision sei nur insoweit nicht erfolgreich, als die Wiederherstellung der ablehnenden Entscheidung des Zulassungsausschusses begehrt worden sei.

Im Falle der betreffenden Ärztin kam nach Auffassung des BSG lediglich eine Sonderbedarfszulassung im Sinne des § 24 Satz 1 lit. b) der Bedarfsplanungsrichtlinien in Betracht, wonach ein besonderer Versorgungsbedarf in einem Bereich erforderlich ist, „wie er durch den Inhalt des Schwerpunkts, einer fakultativen Weiterbildung oder einer besonderen Fachkunde für das Facharztgebiet nach der Weiterbildungsordnung umschrieben ist“.

Die betreffende Ärztin erfülle zwar das Erfordernis einer besonderen Qualifikation (Fachärztin für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Kardiologie). Die Prüfung des Versorgungsbedarfs sei gerichtlich auch nur eingeschränkt überprüfbar. Jedoch müßten sich die Ermittlungen der Zulassungsgremien an der Versorgungsrealität orientieren, wobei der Anzahl der im betreffenden Bereich niedergelassenen Ärzte sowie deren Fallzahlen „allenfalls indizielle Aussagekraft“ zukomme.

Grundsätzlich sei es nicht zu beanstanden, wenn die Zulassungsgremien die bereits entsprechend tätigen Ärzte ermittelten und deren Auslastung feststellten oder alternativ darauf abstellten, ob und wenn ja, wie lange Wartezeiten bei den bereits entsprechend tätigen Ärzten bestünden – dies dann aber auf breiter Grundlage:

„Vielmehr müssen die Ermittlungen in dem betroffenen Planungsbereich möglichst alle Ärzte des betroffenen - vorliegend: kardiologischen - Fachgebiets erfassen. Denn erhebliche Wartezeiten, die nur bei einzelnen Ärzten oder Praxen bestehen, reichen für die Annahme eines noch nicht gedeckten Versorgungsbedarfs nicht aus. Dementsprechend erfordert die Annahme unzumutbarer Wartezeiten, dass diese im betroffenen Planungsbereich bei der ganz überwiegenden Zahl der Ärzte des entsprechenden ärztlichen Fachgebiets bestehen.“

Nicht hingegen dürften ambulante Versorgungsangebote von Krankenhausärzten (beispielsweise Ermächtigungen) bei der Prüfung des Sonderbedarfs berücksichtigt werden, „weil die Versorgung aufgrund solcher Ermächtigungen nachrangig gegenüber der Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte“ sei.

Zudem müsse der festgestellte Versorgungsbedarf sich über die gesamte Breite des Schwerpunktes erstrecken und zum Betreiben einer wirtschaftlich tragfähigen Praxis ausreichen.

Diese Kriterien habe der Berufungsausschuß vorliegend im Rahmen seiner Sachverhaltsermittlungen nicht erfüllt. Zwar habe dieser auf die Dauer der Wartezeiten abstellen dürfen; auch sei zutreffend, daß Wartezeiten von regelmäßig mehr als zwei Monaten unzumutbar lang seien. Allerdings führt das BSG weiter aus:

„Solche Informationen müssten konkretisiert werden (zB Angabe der Beschwerden und der <Verdachts->Diagnose) und können systematische Ermittlungen durch Einholung von Auskünften bei den einschlägigen Arztpraxen im Planungsbereich - evtl durch sog Testanrufe mit der Bitte um einen Arzttermin - ohnehin nur ergänzen, nicht aber ersetzen. Sind Befragungen der Arztpraxen erfolgt, so müssen sie objektiviert und verifiziert sowie bewertet werden.“

Dabei seien auch spätere Befragungen während des sozialgerichtlichen Verfahrens zu beachten.

„Solche Umstände bzw Vorgänge können ungeachtet dessen berücksichtigt werden, dass sie erst aus der Zeit nach letzten behördlichen Entscheidung (dh derjenigen des Berufungsausschusses) datieren.“

Lediglich in Ausnahmefällen könne die Berücksichtigung nachteiliger Änderungen während des sozialgerichtlichen Verfahrens verwehrt sein, wenn der Arzt nämlich auf eine bestimmte Entscheidung zu einem früheren Zeitpunkt vertrauen durfte, die auf der damaligen Sach- und Rechtslage basierte.

Somit habe der Berufungsausschuß unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

09.02.2010
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RAin Caroline von Prittwitz
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