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Erteilung einer Genehmigung als Status begründender Verwaltungsakt entfaltet keine Rückwirkung

Immer wieder stellt sich den Sozialgerichten im Rahmen sachlich-rechnerischer Berichtigungen die Frage, ob Abrechnungsgenehmigungen für bestimmte Leistungen rückwirkend erteilt werden können. Jüngst hatte sich das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein mit Urteil vom 19.05.2009 (Az. L 4 KA 24/07) mit folgendem Sachverhalt zu be-schäftigen:

Der Kläger war nach zwischenzeitlicher Zulassung in Zuständigkeitsberei-chen der Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) Hamburg und Berlin er-neut im Zuständigkeitsbereich der Beklagten (KV Schleswig-Holstein) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Zusammenhang mit der er-neuten Zulassung in Schleswig-Holstein wurde dem Kläger keine Abrech-nungsgenehmigung für die Leistung der psychosomatischen Grundversorgung erteilt. Dies führte dazu, daß die Abrechnungsabteilung der Beklagten bei der Honorarabrechnung des Klägers eine sachlich-rechnerische Berichtigung hinsichtlich der Psychosomatik-Ziffern durchführte. Sie sah sich aufgrund der Psychotherapie-Vereinbarung und der dort bestimmten Voraussetzungen für die Abrechnung der Leistungsziffern dazu veranlaßt, stellte dem Kläger aber anheim, einen Antrag auf Erteilung der entsprechenden Genehmigung bei der Abt. Qualitätssicherung zu stellen.

Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein, welcher jedoch von der Beklagten zurückgewiesen wurde. Die Beklagte führte zur Begründung an, daß Leistungen, die einer Genehmigung bedürfen, nur dann vergütet werden könnten, wenn die entsprechenden Voraussetzungen (Genehmigung) erfüllt seien. Der Kläger führt an, daß er die Genehmigung im Bereich der KV Schleswig-Holstein bereits besessen habe, bevor er seinen Zulassungsort gewechselt habe. Zudem sei in seinem Antrag auf erneute Zulassung ein formaler Antrag auf Erteilung der vorher bereits besessenen Genehmigung zu sehen.

Das durch den Kläger angerufene Sozialgericht (SG) wies die Klage ab und begründete dies wie folgt:

Der Kläger könne sich nicht auf eine Regelung im Bundesmantelvertrag (BMV-Ä) berufen, nach welcher die Berechtigung zur Ausführung und Ab-rechnung vertragsärztlicher Leistungen erhalten bleiben, wenn ein Wechsel in einen anderen KV-Bereich stattfindet. Diesen Vorschriften liege zwar die Erwägung zugrunde, die aufgrund der regionalen Gliederung der Kassenärztlichen Vereinigung bei einem Wechsel des Zulassungsorts auftrtenden Probleme dadurch zu beheben, daß die in einem KV-Bereich erteilte Qualifikationsberechtigung auch im KV-Bereich des neuen Zulassungsortes fortgelte, diese Vorschrift setze aber einen engen zeitlichen Zusammenhang zwischen Beendigung der Zulassung und der Neuzulassung voraus. Ein Ortswechsel allein führe daher grundsätzlich nicht automatisch dazu, daß Abrechnungsgenehmigungen verlorengingen. Im konkreten Fall fehle es vielmehr am engen zeitlichen Zusammenhang.

Der Kläger ging gegen diese Entscheidung des SG in Berufung - jedoch ohne Erfolg. Das LSG Schleswig-Holstein stützte die erstinstanzliche Entscheidung und stellte noch einmal klar, daß die durch die KV Hamburg erteilte Abrechnungsgenehmigung keine Genehmigung i.S.d. § 2 Psychotherapie-Vereinbarung sei (hier hatte nur eine Anfrage hinsichtlich des Vorliegens einer Genehmigung bei der KV Schleswig-Holstein stattgefunden ohne daß es zu einer gesonderten Neugenehmigung gekommen ist). Im Zuständigkeitsbereich der KV Berlin sei es nicht zur Abrechnung der entsprechenden Ziffern gekommen. Insgesamt sei der zeitliche Abstand zwischen der letzten genehmigten Abrechnung im KV-Bereich Schleswig-Holstein im Jahr 1995 bis zum Jahr 2000 zu lange, als daß die Vorschriften über die Fortgeltung der Abrechnungsgenehmigung greifen könnten. Das BSG hatte in einem ähnlich gelagerten Fall, in dem 2,5 Jahre keine Genehmigung vorlag, diesen Zeitraum schon als schon zu lang befunden. Letztlich handele es sich bei den Vorschriften auch um Ausnahmevorschriften, die grundsätzlich eng auszulegen seien und insoweit den Kläger im konkreten Fall nicht weiterhelfen könnten.

Abschließend bleibt demnach festzuhalten, daß es bei einem Wechsel innerhalb der KV-Bezirke zu einer Mitnahme der Abrechnungsgenehmigung gemäß § 11 Abs. 6 BMV-Ä kommen kann. Allerdings muß ein naher zeitlicher Zusammenhang bestehen. Liegt dieser nicht vor, muß vor Abrechnung der entsprechenden Ziffern ein neuer Antrag auf Genehmigung gestellt werden.

04.01.2010
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RAin Caroline von Prittwitz
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