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Voraussetzungen der Erteilung von Sonderbedarfszulassung bzw. bestimmter Abrechnungsgenehmigung

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatte sich am 11. Februar 2009 mit der Berufung einer Ärztin zu befassen, mit der sich diese gegen die Ausnahmegenehmigung eines Konkurrenten zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung für bestimmte gastroenterologische Leistungen wandte (L 11 KA 97/08). Zugleich hatte das Gericht in der Berufung über die Klage dieses Arztes hinsichtlich einer Sonderbedarfszulassung zu entscheiden (L 11 KA 98/08).

Hintergrund war, dass der betroffene Arzt, der seit Juli 2007 als Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt „Gastroenterologie“ an der hausärztlichen Versorgung im Rahmen einer Berufsausübungsgemeinschaft mit seinem Vater teilnahm, sowohl eine Sondergenehmigung für die Abrechnung bestimmter (fachärztlicher) Leistungen wie auch (alternativ) eine Zulassung im Rahmen des Sonderbedarfs begehrte.

Nachdem sowohl die Sonderbedarfszulassung als auch die gewünschte Ausnahmegenehmigung vom Zulassungsausschuss abgelehnt wurde und auch das auf Erteilung einer Ausnahmegenehmigung betriebene Widerspruchsverfahren nicht den gewünschten Erfolg bringen sollte, erhob der betroffene Arzt zunächst Klage zum Sozialgericht Duisburg, betreffend die Erteilung der Sonderbedarfszulassung, die jedoch durch Erledigungserklärung endete, da sich der Zulassungsausschuss doch noch zur Erteilung einer solchen Genehmigung entschloss. Dem auf diese Erteilung hin eingelegten Widerspruch der konkurrierenden Ärztin hatte der Berufungsausschuss stattgegeben; betreffend die Ausnahmegenehmigung sahen jedoch sowohl Zulassungs- als auch Berufungsausschuss Raum für deren Erteilung.

In der Folge erhob der betroffene Arzt gegen die Ablehnung des Sonderbedarfs Klage zum Sozialgericht Duisburg, das die Ansicht des Arztes teilte und den Beschluss des Berufungsausschusses aufhob. Zugleich klagte auch die konkurrierende Ärztin vor dem Sozialgericht Duisburg gegen die erteilte Ausnahmegenehmigung, wobei das Gericht allerdings den angegriffenen Beschluss des Berufungsausschusses für rechtmäßig erachtete. Gegen beide Urteile des Sozialgerichts wurde daraufhin das Rechtsmittel der Berufung eingelegt, sodass sich nunmehr das Landessozialgericht mit der Sache zu befassen hatte.

Die zentralen Fragen, die das Berufungsgericht im zugrunde liegenden Fall zu klären hatte, waren zum einen die genauen Voraussetzungen für eine Zulassung im Wege des Sonderbedarfs, zum anderen diejenigen Anforderungen, die an die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung zu stellen sind.

I. Sonderbedarfszulassung


Im konkreten Fall hatte das Gericht die Voraussetzungen des lokalen Versorgungsbedarfs [Nr. 24 lit. a)] sowie des qualitativen Versorgungsbedarfs [Nr. 24 lit. b) der BedarfsplanungsRL-Ä] und damit die Wahrung bzw. Einhaltung der Grenzen der Begrifflichkeit der „bedarfsgerechten Versorgung“ zu überprüfen.

Der Berufungsausschuss war nach Auffassung des Berufungsgerichts bei der Feststellung eines lokalen Versorgungsbedarfs im vorliegenden Fall „bei der Anwendung des ihm zur Beurteilung der Bedarfslage eingeräumten Beurteilungsspielraums von einem nicht vollständig bzw. richtig ermittelten Sachverhalt ausgegangen.“

Der vom Gesetzgeber nicht näher spezifizierte Begriff der „bedarfsgerechten Versorgung“ sei nämlich nicht nur hinsichtlich der Folgen, die das Prinzip der Trennung hausärztlicher und fachärztlicher Versorgung für die Versorgungssituation mit sich bringt, sondern auch räumlich zu präzisieren.

Ausgangspunkt für die Bedarfsbeurteilung soll sein, ob trotz numerischer Bedarfsdeckung eine unzureichende Anzahl von Leistungserbringern entstanden ist. Das Berufungsgericht gelangte hierbei zunächst zu dem Ergebnis, dass die Kriterien des § 24 S. 1 lit. b) BedarfsplanungsRL-Ä von vorneherein nicht geeignet seien, um die „bedarfsgerechte Versorgung“ hinreichend zu konkretisieren. Anderes gelte hingegen für die Hinzuziehung des § 24 S. 1 lit. a) BedarfsplanungsRL-Ä, die in diesem Zusammenhang grundsätzlich zulässig sei, allerdings insoweit der Begründung bedürfe, als dass der lokale Versorgungsbereich und nicht der komplette Planungsbereich maßgebend für die Ermittlung der Versorgungslücke sein soll.

So hätten sich die Zulassungsgremien bei der Entscheidung über die Sonderbedarfszulassung ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage machen und ermitteln müssen, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht angeboten werden. Ein lokaler Versorgungsbedarf liege danach jedenfalls in den Fällen vor, in denen er sich aus Besonderheiten ergebe, die in der Ortslage oder einer besonderen örtlichen Krankheitshäufung begründet sein.

Die erörterte Form des Versorgungsbedarfs sei hingegen nicht anzunehmen, wenn Vertragsärzte der maßgeblichen Arztgruppe sowohl in der nahe gelegenen Großstadt wie auch in einer anderen Stadt bzw. Gemeinde des jeweiligen Landkreises mit öffentlichen Verkehrsmitteln problemlos erreicht werden könnten. Das Vorliegen dieser Voraussetzungen im konkreten Fall hatte das erstinstanzliche Gericht mit seiner Entscheidung, dass ein lokaler Versorgungsbedarf bestehe, jedoch verkannt. Insoweit wurde der Berufungsausschuss zur entsprechenden Neubescheidung nach diesbezüglicher Tatsachenfeststellung verpflichtet.

II. Erteilen einer Ausnahmegenehmigung


Bei der Frage der Erteilung einer Ausnahmegenehmigung hatte der Berufungsausschuss nach Auffassung des Landessozialgerichts in seiner Entscheidung über die bereits genannten Umstände hinaus das Verhältnis von Ausnahmegenehmigung zur ambulanten Leistungserbringung in Krankenhäusern nicht in ausreichendem Maße berücksichtigt. Nach dem mit § 115b SGB V verfolgten Regelungszweck seien ambulante Angebote von Krankenhäusern aber für die Erteilung einer Ausnahmegenehmigung bedarfsrelevant und somit bei deren Erteilung zu beachten.

Die Ausführungen des Landessozialgerichts führten in beiden Fällen zu der Verpflichtung des Berufungsausschusses, unter Aufhebung der jeweiligen Beschlüsse neu zu entscheiden. Das diesbezügliche Ergebnis insbesondere die Tatsachenfeststellungen bleiben abzuwarten

24.07.2009
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RA Dr. Bernd Halbe
RA Dr. Bernd Halbe Zoom

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