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Mangelnde Befragung von niedergelassenen Ärzten zur vertragsärztlichen Versorgung kann zur Aufhebung einer Sonderbedarfszulassung führen

Gemäß § 24 der Bedarfsplanungsrichtlinien kann es auch in überversorgten Gebieten zu einer Zulassung im Rahmen des Sonderbedarfs kommen. § 24 Bedarfsplanungsrichtlinie regelt insoweit abschließend, in welchen Fallkonstellationen dies möglich ist. Im wesentlichen gibt es zwei Fallgruppen: Zum einen den Sonderbedarf aufgrund eines lokalen Versorgungsbedarfs (§ 24 lit. a) und zum anderen den Sonderbedarf aufgrund eines besonderen/qualitativen Sonderbedarfs (§ 24 lit. b-e).

Mit Urteil vom 05.11.2008 (Az.: B 6 KA 56/07 R) hatte sich des Bundessozialgericht (BSG) mit folgendem Sachverhalt zu beschäftigen:

Ein Facharzt für Kinderheilkunde und diagnostische Radiologie mit dem Schwerpunkt Kinderradiologie beantragte im September 2003 in einem für Radiologen gesperrten Planungsbereich (Versorgungsgrad 111 %) eine Sonderbedarfszulassung für kinderradiologische Leistungen. Dieser Antrag wurde durch den Zulassungsausschuß mit der Begründung abgelehnt, daß für diese Leistung kein besonderer Versorgungsbedarf i.S.d. § 24 lit. b der Bedarfsplanungsrichtlinie bestehe.

Auf den Widerspruch des Arztes hin erteilte der beklagte Berufungsausschuß die Zulassung als Facharzt für diagnostische Radiologie im Bereich Kinderradiologie und ordnete auch die sofortige Entziehung der Entscheidung an. Begründet wurde dies damit, daß im betreffenden Planungsbereich ein entsprechendes Versorgungsdefizit bestehe. Die im Planungsbereich niedergelassenen Radiologen könnten wegen der besonderen Qualitätsanforderung keine kinderradiologischen Leistungen anbieten. Zwar sehe der EBM keine spezielle Gebührenposition für kinderradiologische Leistungen vor, dennoch würden bei der radiologischen Versorgung von Kindern nur scheinbar die gleichen Leistungen erbracht.

Sowohl die Klage als auch die nachfolgende Berufung der Kassenärztlichen Vereinigung hiergegen blieben erfolglos. So führte das Landessozialgericht (LSG) zur Begründung aus, der Berufungsausschuß sei zu Recht von einem qualitativen Versorgungsbedarf radiologischer Leistungen ausgegangen. Der Berufungsausschuß habe sich insoweit auf die Angaben des Vertreters der Kreisstelle berufen können. Keine Rolle spiele in diesem Zusammenhang, daß der Vertreter der Kreisstelle gleichzeitig Mitglied der einzigen radiologischen Gemeinschaftspraxis im Planungsbereich sei. Schließlich würden alle im Planungsbereich bereits niedergelassenen Radiologen eine Sonderbedarfszulassung des betreffenden Arztes befürworten.

Mit der Revision rügt die Kassenärztliche Vereinigung die Verletzung der Vorschriften des SGB V und der Bedarfsplanungsrichtlinien über die Maßstäbe einer qualitätsbezogenen Sonderbedarfszulassung. Sie macht geltend, der beklagte Berufungsausschuß habe den entscheidungserheblichen Sachverhalt für die Beurteilung eines besonderen Versorgungsbedarfs nicht in dem erforderlichen Umfang ermittelt. Der Bedarf könne nicht bereits aus der Einführung einer neuen Schwerpunktbezeichnung - hier der Kinderradiologie - in der einschlägigen Weiterbildungsordnung hergeleitet werden. Es komme vielmehr darauf an, ob die niedergelassenen Ärzte verwandter Fachgebiete, aus denen die neue Spezialisierung hervorgegangen sei, die Versorgung der Versicherten in dem jeweiligen Planungsbereich umfassend sicherstellen könnten. Die im Planungsbereich tätige radiologische Gemeinschaftspraxis verfüge über die Geräte zur Anfertigung von Röntgenaufnahmen bei Kindern. Dementsprechend hätten die Radiologen dieser Gemeinschaftspraxis auch Kinder unter zwölf Jahren schon vor dem Antrag des Arztes auf Erteilung einer Sonderbedarfszulassung behandelt. In diese Gemeinschaftspraxis habe der im Rahmen des Sonderbedarfs zugelassene Arzt bereits von vorneherein eintreten wollen. Wegen des Eigeninteresses dieser Praxis habe sich der Berufungsausschuß auch nicht ungeprüft auf die Angaben des Vertreters ihrer Kreisstelle stützen dürfen.

Das BSG sah die Revision der Kassenärztlichen Vereinigung für begründet an und führte aus, daß sich bereits aus dem Wortlaut der Bedarfsplanungsrichtlinie ergebe, daß allein die berufsrechtliche Einführung einer neuen Facharzt-, Schwerpunkt- oder Zusatzbezeichnung keine Sonderbedarfszulassung in überversorgten Gebieten rechtfertigen könne. Bei der Klärung, ob ein besonderer Versorgungsbedarf vorliege, stehe den Zulassungsgremien nach der Rechtsprechung des Senats ein gerichtlich nur eingeschränkter überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu. Die gerichtliche Kontrolle beschränke sich daher darauf, ob beispielsweise ein richtig und vollständig ermittelter Sachverhalt zugrundeliegt.

Bei der Entscheidung über Sonderbedarfszulassungen müßten sich die Zulassungsgremien ein möglichst genaues Bild der Versorgungslage im betroffenen Planungsbereich machen und ermitteln, welche Leistungen in welchem Umfang zur Wahrung der Qualität der vertragsärztlichen Versorgung i.S.d. § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V im Planungsbereich erforderlich sind, von den dort zugelassenen Ärzten aber nicht angeboten werden. Diese Befragung habe sich auf die gesamte Breite eines medizinischen Versorgungsbereichs und nicht nur auf einzelne spezielle Leistungen (Schwerpunktgebiet der Kinderradiologie) zu erstrecken.

Die Ermittlung des entscheidungserheblichen Sachverhalts dürfe sich allerdings nicht allein in Befragungen der im Einzugsbereich auf dem Fachgebiet tätigen Vertragsärzte erschöpfen. Denn die Gefahr, daß die Äußerungen der befragte Ärzten in starkem Maße auf deren subjektiver Einschätzung beruhen würde und von deren individuellen Interessen mit beeinflußt sein könnten, erfordere eine kritische Würdigung der Anforderungen durch die Zulassungsgremien. So sei es etwa erforderlich, die Anzahlstatistiken der in Frage kommenden Vertragsärzte beizuziehen, um festzustellen, inwieweit im Bereich des streitigen Sonderbedarfs von diesen Ärzten Leistungen erbracht werden.

Nach den Verwaltungsunterlagen habe der Berufungsausschuß keine eigenen Ermittlungen hinsichtlich eines besonderen Versorgungsbedarfs geführt. Insbesondere habe er es versäumt, die einzige dort niedergelassene radiologische Gemeinschaftspraxis konkret nach ihrem Leistungsangebot und nach ihrer (kinderradiologischen) Praxisausstattung bzw. -auslastung zu befragen. Bei einer solchen Konstellation könne nicht ohne weiteres unterstellt werden, daß die Darlegungen des Kreisstellenvertreters und zukünftigen Vertragspartners des zugelassenen Arztes von einer Prägung durch seine individuelle Interessenlage vollkommen frei gewesen sei.

Diese unvollständige Sachverhaltsaufklärung des Beklagten stelle einen Verfahrensfehler dar, der grundsätzlich zur Aufhebung des streitbefangenen Beschlusses und der Verpflichtung des Berufungsausschusses führe, die Angelegenheit erneut zu entscheiden.

Es handelt sich hierbei um eine Entscheidung, welche die Interessen der bereits niedergelassenen Ärzte im Rahmen einer Sonderbedarfszulassung entschieden stärkt.

02.04.2009
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RAin Caroline von Prittwitz
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