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Individuelle Richtgrößenvereinbarung (IRV) auch nach der Festsetzung eines Verordnungsregresses möglich

Mit Urteil vom 28.08.2013 (Az.: B 6 KA 46/12 R) stellte das Bundessozialgericht (BSG) fest, dass die Vereinbarung einer individuellen Richtgröße (IRV) auch nach der Festsetzung eines Verordnungsregresses durch die Prüfungsstelle im laufenden Verfahren vor dem Beschwerdeausschuss möglich ist. Voraussetzung ist, dass der geprüfte Arzt den Abschluss einer IRV vor dem Beschwerdeausschuss beantragt bzw. anregt.

Der Kläger ist als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Nachdem er das für ihn maßgebliche Richtgrößenvolumen um rund 102 % überschritten hatte, setzte die Prüfungsstelle einen Verordnungsregress fest – unter Anerkennung von Praxisbesonderheiten. Gegen diese Entscheidung legte der Kläger Widerspruch ein und machte weitere Praxisbesonderheiten geltend und regte hilfsweise den Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung an. Der Beschwerdeausschuss lehnte den Widerspruch ab und führte begründend aus, dass weitere Praxisbesonderheiten nicht ersichtlich seien und der Abschluss einer IRV nur vor Festsetzung eines Regresses möglich sei. Das Sozialgericht urteilte nach Klageerhebung zugunsten des Klägers (SG Dresden, Urteil v. 2.2.11, Az.: S 11 KA 469/08). Der von der Beklagten im weiteren Verfahren erhobenen Berufung wurde wiederum stattgegeben (LSG Sachsen, Urteil v. 30.5.12, Az.: L 1 Ka 13/11). Zuletzt begehrte der Kläger mittels Revision, die Aufhebung des Berufungsurteils.

Das BSG sah die Revision des Klägers als begründet an. Der beklagte Beschwerdeausschuss müsse – entsprechend der Entscheidung des Sozialgerichts - über den Widerspruch des Klägers neu entscheiden und insbesondere in Verhandlungen über den Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung treten. Bezüglich der Verhandlungsmöglichkeiten eine IRV betreffend stellte das BSG zunächst fest, dass die Prüfgremien zwar nicht verpflichtet seien auf den Abschluss einer IRV hinzuwirken - insbesondere bestehe keine Pflicht den Abschluss einer IRV anzubieten. Allerdings seien die Prüfgremien verpflichtet, in Verhandlungen über den Abschluss einer IRV zu treten, sofern der geprüfte Arzt den Abschluss einer IRV beantrage oder er dies anrege. Ein Anspruch auf Abschluss einer IRV bestehe aufgrund der Verhandlungspflicht jedoch nicht. Weiter führte das Gericht aus, dass entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts die Verhandlungspflicht nicht allein der Prüfungsstelle obliege, sondern auch dem Beschwerdeausschuss. Dem Beschwerdeausschuss stünden dieselben Handlungsmöglichkeiten bzw. Kompetenzen wie der Prüfungsstelle zu, denn das Beschwerdeverfahren sei als eigenständiges und umfassendes Verwaltungsverfahren in zweiter Instanz zu werten. Insofern sei der Beschwerdeausschuss nicht allein zur Überprüfung der Entscheidung der Prüfstelle berechtigt, sondern vielmehr zur Neuverhandlung. Schließlich bestimme § 106 Abs. 5c Satz 4 SGB V als einzige Rechtsfolge des Regresses den Rückforderungsanspruch der Kassenärztlichen Vereinigung. Folglich entfalte die Festsetzung eines Regressbetrages durch die Prüfungsstelle keine Sperrwirkung für den Abschluss einer individuellen Richtgrößenvereinbarung im Beschwerdeverfahren. Andererseits sei der Beschwerdeausschuss nach Abschluss einer IRV nicht mehr zur Festsetzung eines Regresses berechtigt.

24.11.2014
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RA Sven Rothfuß
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