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Verordnungsregress bei substitutionsgestützter Behandlung Opiatabhängiger - zur Meldepflicht gem. § 5 bzw. der Anzeigepflicht gem. § 7 Abs. 2 SubstitutionsRL

Verletzt ein Vertragsarzt die Meldepflicht gem. § 5 bzw. die Anzeigepflicht gem. § 7 Abs. 2 SubstitutionsRL (Richtlinie zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger), ist ein Verordnungsregress rechtmäßig. Es handelt sich bei den oben genannten Normen nicht um bloße Ordnungsvorschriften. Vielmehr dienen sie der Sicherung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger. Der Einwand, der Krankenkasse wären bei einer rechtmäßigen Verordnung dieselben Kosten entständen, greift aufgrund des normativen Schadensbegriffs im Vertragsarztrecht nicht. Für die Regressforderung voraussetzend ist insoweit, ob im konkreten Einzelfall Kosten in entsprechender Höhe entstanden sind.
Der Kläger war während des streitgegenständlichen Zeitraums als Praktischer Arzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und verfügte über eine Genehmigung zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger. Für die Quartale I, II und III/2007 setzte die beklagte Prüfungsstelle einen Verordnungsregress fest. Begründend wurde ausgeführt, dass der Kläger die Pflicht, Beginn und Beendigung der substitutionsgestützten Behandlung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und der leistungspflichtigen Krankenkasse unverzüglich anzuzeigen (§ 7 Abs. 2 SubstitutionsRL), verletzt habe. Gegen diese Entscheidung beschritt der Kläger den Rechtsweg. Klage und Berufung blieben jedoch ohne Erfolg. Zuletzt begehrte der Kläger die Zulassung der Revision beim Bundessozialgericht (BSG).
Mit Beschluss vom 02.04.2014 (Az.: B 6 KA 49/13 B) wies das BSG die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers ab. Das Landessozialgericht habe die Revision zu Recht nicht zugelassen. Unter Bezugnahme auf das landesgerichtliche Urteil (v. 17.04.2013, Az.: L 11 KA 66/11) führte das Bundessozialgericht zu den durch den Kläger aufgeworfenen Fragen folgend aus:
  • Der Kläger mache zu Unrecht geltend, dass der Krankenkasse durch die fehlende Meldung nach § 5 bzw. die fehlende Anzeige nach § 7 Abs. 2 SubstitutionsRL kein Schaden entstanden sei. Nach ständiger Rechtsprechung gelte im Vertragsarztrecht der normative Schadensbegriff. Demnach werde der durch eine unrechtmäßige ärztliche Verordnung eingetretene Schaden nicht dadurch in Frage gestellt, dass der Krankenkasse des Versicherten bei einer rechtmäßigen Verordnung dieselben Kosten entständen wären.
  • Ein Schaden sei nicht unabhängig vom Einzelfall bei jedweder Verletzung vertragsärztlicher Pflichten zu bejahen. Vielmehr sei es Voraussetzung eines Regresses, dass die Pflichtverletzung eines Arztes (hier: die Verordnung von Arzneimitteln, die nicht hätten verordnet werden dürfen) im konkreten Einzelfall zu entsprechenden Kosten geführt habe.
  • Die Drogensubstitution sei grundsätzlich nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen. Voraussetzung sei jedoch, dass sie den Anforderungen an eine wirtschaftliche Behandlungs- und Verordnungsweise genüge. Insoweit stelle das alleinige Ersetzen des Opiats durch ein Substitutionsmittel keine Behandlungsmethode dar, die von der Leistungspflicht der GKV erfasst würde.
  • Es handele sich bei der Meldepflicht nach § 5 bzw. der Anzeigepflicht nach § 7 Abs. 2 SubstitutionsRL keinesfalls um bloße Ordnungsvorschriften. Die Richtlinie zur substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger, die für die Leistungserbringer verbindlich sei, diene der Sicherung der Wirtschaftlichkeit und der Qualität der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger. Ziel sei es, durch die Anzeige bei der KV sowie bei der Krankenkasse des Patienten, Mehrfachsubstitutionen zu vermeiden.


11.11.2014
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