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Rückzahlung des Honorars wegen nicht lesbaren OP-Berichts

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat mit Urteil vom 25.9.2013 (Az.: L 5 KA 3347/11) entschieden, dass OP-Berichte eines Vertragsarztes über ambulante Operationen lesbar, in sich widerspruchsfrei und nachvollziehbar und für den fachkundigen Dritten selbsterklärend sein müssen, um abgerechnet werden zu können.

Sachverhalt:
Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung hat von einem Facharzt für Neurologie Honorar für das Quartal II/2003 wegen der Verletzung von Dokumentationspflichten zurückgefordert. Die zuständige Kommission der Kassenärztlichen Vereinigung hatte eine Qualitätskontrolle bezüglich ambulanter Operationen in den Quartalen I, II und III/2003 durchgeführt. Hierbei beanstandete die Kommission die Verletzung von Dokumentationspflichten, woraufhin der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung eine Plausibilitätsprüfung einleitete, in deren Rahmen der Kläger unter anderem OP-Berichte und Anästhesieprotokolle vorlegen musste. Neben dem Fehlen von Angaben in neurologischen Untersuchungsbefunden bemängelte der Plausibilitätsausschuss, dass OP-Berichte und Anästhesieprotokolle kaum oder nicht lesbare Dokumentationen enthielten. Die Dokumentationen entsprächen daher in keiner Weise der Dokumentationspflicht, da die Operations-, Anästhesie- und neurologischen Leistungen nicht überprüfbar seien. Die Kassenärztliche Vereinigung berichtigte daraufhin den Honorarbescheid durch Streichung der OP-Leistungen mit fehlerhaften Dokumentationen.

Entscheidung:
Das Landessozialgericht Baden-Württemberg hat entschieden, dass die Rückforderung des Honorars durch die Kassenärztliche Vereinigung mittels Richtigstellung des Honorarbescheids durch Streichung von OP-Leistungen mit qualitativ mangelhaft erbrachter Dokumentation rechtmäßig ist.
Den Kassenärztlichen Vereinigungen obliegt die Prüfung der von den Vertragsärzten vorgelegten Abrechnungen ihrer vertragsärztlichen Leistungen hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Richtigkeit. Diese Überprüfung erfolgt von Amts wegen, d.h. auch ohne Antrag. Die Befugnis der Kassenärztlichen Vereinigung zur Richtigstellung bedeutet im Umfang der vorgenommenen Korrekturen eine teilweise Rücknahme des ursprünglichen Honorarbescheids. Eine rechtmäßige (Teil-)Aufhebung des Honorarbescheids mit Wirkung für die Vergangenheit löst dann eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Vertragsarztes aus (§ 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X).
Inhalt der Überprüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung ist auch die Frage, ob die abgerechneten Leistungen ohne Verstoß gegen gesetzliche oder vertragliche Bestimmungen erbracht worden sind. Ein solcher Verstoß kann darin liegen, dass der Vertragsarzt Leistungen abrechnet, bei deren Durchführung er formale und inhaltliche Voraussetzungen missachtet hat. Somit zielt die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit nicht nur auf eine Vollständigkeitskontrolle ab, sondern erstreckt sich auch auf die Einhaltung der Vorgaben für die Durchführung der Leistung wie beispielsweise gesetzliche oder vertragliche Qualitätsbestimmungen.
Auf Grundlage des § 14 AOP-Vertrag 1993 (Vertrag nach § 115b Abs. 1 SGB V „ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus“) wurden auf Bundesebene Maßnahmen zur Sicherung der Qualität für ambulante Operationen nach § 115b SGB V vereinbart. Diese beinhalten genaue Vorgaben zu Dokumentationspflichten, die eine statistische Auswertung ermöglichen müssen („Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren gemäß § 14 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V“ vom 13.6.1994). Die hiernach geforderten OP-Berichte hat der klagende Vertragsarzt zwar erstellt, allerdings genügen die Berichte nicht den Qualitätsanforderungen, die an solche Dokumente zu stellen sind. Die aus Qualitätssicherungsgründen erforderliche Dokumentation ambulanter Operationen kann nur dann ihren Zweck erfüllen, wenn die Aufschriebe aus sich heraus verständlich, lesbar, in sich widerspruchsfrei, nachvollziehbar und selbsterklärend sind. Die Aufschriebe können für die Qualitätssicherung also keine Verwendung finden, wenn sie erst weiterer Erläuterungen durch den Vertragsarzt bedürfen. Es handelt sich somit um eine qualitativ mangelhafte Leistung, wenn die handschriftlichen Berichte nicht lesbar sind.
Nach Ansicht des LSG waren damit die unter Verstoß gegen Qualitätsbestimmungen erbrachten Operationsleistungen, einschließlich von Nebenleistungen, zu streichen, sodass der Vertragsarzt das Honorar an die Kassenärztliche Vereinigung zurückzahlen muss. Ob die abgerechneten Operationen im Übrigen ordnungsgemäß erbracht wurden und ob jeweils eine Operationsindikation bestand, spielt hierbei keine Rolle. Auch auf ein Verschulden des Vertragsarztes kommt es nicht an, wenn lediglich die fehlerhaft abgerechneten Leistungen gestrichen und nicht der gesamte Honorarbescheid für ein Quartal allein wegen der Unrichtigkeit der Abrechnungssammelerklärung aufgehoben wird.

Praxishinweis:
Die Entscheidung des LSG ist nicht ohne weiteres verallgemeinerungsfähig und auf jegliche Arten von Dokumentationspflichten übertragbar. Dies liegt darin, dass für die Dokumentation ambulanter Operationen spezielle Regelungen geschaffen wurden, auf die sich das Urteil bezieht. Allerdings finden sich zahlreiche entsprechende Regelungen in anderen Spezialgesetzen sowie untergesetzliche Dokumentationspflichten.
Darüber hinaus existieren auch allgemeine Dokumentationspflichten: § 10 MBO-Ä enthält eine berufsrechtliche Dokumentationspflicht und in § 630f Abs. 1 BGB ist sie als Nebenpflicht zum Behandlungsvertrag kodifiziert. Gleichzeitig stellt die ordnungsgemäße Dokumentation im Vertragsarztrecht eine Abrechnungsvoraussetzung dar (§ 57 Abs. 1 BMV-Ä, § 295 SGB V). Ob eine Verletzung der allgemeinen Dokumentationspflicht nach § 57 Abs. 1 BMV-Ä für eine Richtigstellung des Honorarbescheids genügt, lässt das Gericht ausdrücklich offen. In erster Linie dienen die Aufzeichnungen jedoch der Therapiesicherung; ein Vertreter oder Nachfolger des Vertragsarztes soll über die erforderlichen Informationen zum bisherigen Behandlungsverlauf für die medizinische Weiterbehandlung verfügen. Dementsprechend ist die Dokumentation unzureichend, wenn sie für einen sachkundigen Dritten aus sich heraus nicht verständlich ist. Dies gilt auch dann, wenn Art und Umfang des Berichts nicht gesondert geregelt sind, sodass eine Übertragung der Rechtsprechung des LSG auf andere Arten von Dokumentationspflichten zumindest möglich erscheint.

21.10.2014
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RA Sven Rothfuß
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