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BSG zur Anpassung von Job-Sharing-Obergrenzen

Das Bundessozialgericht (BSG) hat in einer aktuellen Entscheidung (Urt. v. 28.08.2013, B 6 KA 36/12 R) offene Rechtsfragen zum Umgang mit den (im Zusammenhang der Genehmigung einer Job-Sharing-Anstellung oder einer Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft) festgelegten Punktzahlobergrenzen geklärt. Streitgegenständlich war insbesondere die Fragestellung, ob Job-Sharing-Obergrenzen nur mit Wirkung für die Zukunft angepasst werden dürfen oder ob auch eine rückwirkende Anpassung zulässig ist.
(1) Nach Auffassung des BSG ist die Festlegung der Punktzahlobergrenzen im Genehmigungsbescheid der Zulassungsgremien zwar untrennbar mit der Genehmigung des Job-Sharings verbunden. Die Festlegung der Obergrenzen selbst ist jedoch keine statusbegründende Entscheidung. Die Statusbegründung ist nur in der Genehmigung des Job-Sharings zu sehen. Dies ist rechtlich deshalb von Relevanz, weil statusbegründende Entscheidungen nach ständiger Rechtsprechung des BSG nur mit Wirkung für die Zukunft geändert werden können. Da das BSG die Festlegung der Job-Sharing-Obergrenzen nicht als Statusentscheidung einordnet, kommt auch eine rückwirkende Anpassung der Obergrenzen grundsätzlich in Betracht.
(2) Die Bedarfsplanungs-Richtlinie sieht vor, dass festgelegte Job-Sharing-Obergrenzen im Falle von EBM-Änderungen, die objektiv Einfluss auf das Leistungsgeschehen in einer Job-Sharing-Praxis haben, auf Antrag der KV oder des Vertragsarztes anzupassen sind. Dies ist in der jüngeren Vergangenheit auf Antrag der KVen häufig in Folge der Erhöhung des kalkulatorischen Punktwertes auf 10 Cent von den Zulassungsgremien auch umgesetzt worden. Streitig war im konkreten Fall die erstrebte Erhöhung der festgelegten Obergrenzen im Zuge der EBM-Umstellung zum 01.04.2005, die die Klägerin – eine Job-Sharing-Berufsausübungsgemeinschaft – im November 2006 beantragte mit Rückwirkung ab dem 01.04.2005. Die Zulassungsgremien lehnten eine rückwirkende Erhöhung ab; diese Entscheidung wurde von den beiden ersten Instanzen auch bestätigt. Das BSG hob die Entscheidung nunmehr aber auf.
(3) Aus Sicht des BSG kommt es bei der Frage einer rückwirkenden Anpassung der festgelegten Job-Sharing-Obergrenzen zunächst darauf an, dass der oder die Bescheid(e), mit denen die Einhaltung der Obergrenzen vollzogen wird bzw. werden (je nach Verwaltungspraxis der einzelnen KV im Rahmen des quartalsweisen Abrechnungsbescheides oder im Wege gesonderter Honorarrückforderungsbescheide), noch nicht rechtskräftig sind. Wer also rückwirkend eine Erhöhung von Job-Sharing-Obergrenzen erreichen möchte, muss dafür Sorge tragen, dass die Einhaltung der Obergrenzen nicht bereits für den entsprechenden Zeitraum rechtskräftig vollzogen ist; dies erfolgt im Wege eines fristgerechten Widerspruchs entweder gegen den Abrechnungsbescheid oder gegen den Honorarrückforderungsbescheid. Anpassungen sind dann vorzugsweise schon in diesem Widerspruchsschreiben zu beantragen zur Weiterleitung an den zuständigen Zulassungsausschuss.
(4) Das BSG verlangt von dem Vertragsarzt eine substantiierte Begründung für einen solchen Erhöhungsantrag (egal ob der Antrag nur für die Zukunft oder auch rückwirkend gestellt wird). In dem Antrag muss der Vertragsarzt darlegen, wie sich bei konstanter Fallzahl und konstanter Behandlungsausrichtung die EBM-Änderung auf das Leistungsvolumen auswirkt bzw. auswirken wird. Es reicht also nicht, einen Antrag „ins Blaue hinein“ zu formulieren oder eine allgemeine, nicht praxisbezogene Begründung einzureichen. Die Zulassungsgremien haben dann zu prüfen, ob dies tatsächlich der Fall ist und müssen über den Umfang der Anpassung der Obergrenzen entscheiden; diese Entscheidung ist durch die Sozialgerichte voll überprüfbar, ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum steht den Zulassungsgremien dabei nicht zu.

14.06.2014
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