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Mehrfacheinlesen einer Krankenversichertenkarte in einer Praxisgemeinschaft

Die Regelung in einem Honorarverteilungsmaßstab (HVM), dass Abrechnungsfälle, die innerhalb eines Quartals in mehreren Praxen einer zahnärztlichen Praxisgemeinschaft vorkommen, nur bis zu einem Anteil von fünf Prozent voll in der Gesamtfallzahl der jeweiligen Praxis und danach nur noch anteilig berücksichtigt werden, ist nicht zu beanstanden. Dies hat das Bundessozialgericht (BSG) in seinem Urteil vom 27.06.2012 (Az. B 6 KA 37/11 R) entschieden und damit das zweitinstanzliche Urteil des Landessozialgerichts (LSG) Hamburg vom 26.05.2011 (Az: L 1 KA 4/08) bestätigt.

Der zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Kläger übte seine Tätigkeit in einer Praxisgemeinschaft aus. Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) stellte ihm gegenüber Honorareinbehalte für Sachleistungen fest, weil sie in Einklang mit § 5 Abs. 3 des geltenden HVM vom 1.7.2004 diejenigen Patienten des Klägers, die innerhalb desselben Quartals sowohl bei ihm als auch in anderen Praxen der Praxisgemeinschaft behandelt wurden, nur zu einem Anteil von fünf Prozent voll an seiner Gesamtfallanzahl berücksichtigte und für die darüber hinausgehenden Fälle eine Aufteilung in Abhängigkeit von der Anzahl der beteiligten Praxen vornahm. Gegen diese Regelung wendete sich der Kläger mit seiner Klage.

Die abstrakt-generelle Regelung in § 5 Abs. 3 HVM der Beklagten verstößt nach Auffassung des BSG weder gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit noch gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung.

Sowohl in Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) als auch in Einzelpraxen stellt sich das Problem des Mehrfacheinlesens der Versichertenkarte bereits aus strukturell-organisatorischen Gründen nicht, da hier pro Quartal ein einmaliges Einlesen und damit eine einheitliche Abrechnung erfolgt. Damit liegt ein zureichender Grund vor, diese im Vergleich zu den Praxisgemeinschaften anders zu behandeln.

Nach dem einschlägigen HVM orientiert sich der individuelle Punktmengengrenzwert einer Praxis, bis zu dem die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet werden, an der Fallzahl. Diesem System liegt die Annahme zugrunde, dass die gesamte zahnärztliche Versorgung eines Versicherten durch einen Vertragszahnarzt in einem Quartal einen Fall bildet. Der vorliegenden Konstellation, dass ein Patient in einem Quartal in mehren Praxen einer Praxisgemeinschaft behandelt wurde, mithin nicht sämtliche Leistungen in einer Praxis erbracht wurden, wird dieses System nicht gerecht. Würde nicht nur die gesamte, sondern bereits die anteilige Behandlung des Versicherten in einer Praxis dieser als ganzer Fall zugerechnet werden, so würden sich durch den jeweils geleisteten Behandlungsanteil die Punktmengen aller beteiligten Praxen erhöhen, ohne dass dieser Erhöhung der nach dem HVM vorausgesetzte Leistungsaufwand gegenüberstünde. Dem in der Fallbezogenheit des Punktzahlvolumens liegenden Anreiz zur Fallzahlvermehrung durch Mehrfacheinlesen einer Versichertenkarte und der darin liegenden Gefahr der Umgehung der Budgetierung kann durch die nur anteilige Berücksichtigung solcher Fälle begegnet werden.

Auch die Toleranzgrenze von 5 Prozent, von der die sachlich begründeten Fälle des Mehrfacheinlesens einer Versichertenkarte erfasst werden, ist nicht zu beanstanden. Zu den sachlich begründeten Fällen des Mehrfacheinlesens zählen sowohl Urlaubs- und Krankheits-Vertretung innerhalb der Praxisgemeinschaft als auch die vom Kläger vorgetragenen Überweisungen an den der Praxisgemeinschaft angehörenden MKG-Chirurgen. Sollten die sachlich begründeten Fälle die Toleranzgrenze im Einzelfall überschreiten, kann gegebenenfalls trotz des Fehlens einer ausdrücklichen Regelung ein Härtefall geltend gemacht werden.

11.06.2013
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