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Begründung eines RLV-Zuweisungsbescheids

Allgemein
Das zum 1. Januar 2009 eingeführte Modell der Regelleistungsvolumina (RLV) weist den Vertragsärzten aller KV-Bereiche eine arztgruppenspezifische quartalsbezogene Leistungsgrenze zu, die gemäß § 87 b Abs. 2 SGB V zur Verhinderung der übermäßigen Ausdehnung der vertragsärztlichen Tätigkeit dient. Die vertragsärztlichen Leistungen werden hierzu nach § 87 b SGB V mit Hilfe eines Punktesystems bewertet. Das Regelleistungsvolumen muss dem einzelnen Vertragsarzt gemäß § 87 b Abs. 5 SGB X zur Wahrung der Planungssicherheit spätestens vier Wochen vor Beginn der Geltungsdauer zugewiesen werden.
Die Zuweisung eines Regelleistungsvolumens an einen Vertragsarzt stellt einen Verwaltungsakt i.S.d. § 31 SGB X. dar. Dieser bedarf im Normalfall (um den formellen Anforderungen zu genügen) einer Begründung gemäß § 35 SBG X. Die Begründung muss hierbei die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe erkennen lassen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben.

Das Urteil des SG Berlin vom 20.04.2011 (S 71 KA 632/09)
Der Kläger ist Facharzt für Innere Medizin. Seit März 2000 nimmt er an der vertragsärztlichen Versorgung im Verwaltungsbezirk X teil. Im Dezember 2008 erhielt er erstmalig ein Regelleistungsvolumen für das Quartal I/2009 zugewiesen. Der Kläger legte hiergegen Widerspruch aufgrund verschiedener von ihm angenommener materieller Verstöße und zuletzt maßgeblich gerügter Intransparenz des Bescheids ein. So war dem Kläger seiner Meinung nach anhand des Bescheids nicht ersichtlich, wie das Regelleistungsvolumen im Einzelnen zustande gekommen sei. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren wandte sich der Kläger an das Sozialgericht Berlin, das dem Klagebegehren aufgrund folgender Annahmen stattgibt:
Nach Ansicht des Gerichts gliedere sich die Ermittlung des Regelleistungs-volumina formell in drei Schritte, wobei letzterer die verwaltungsmäßige Umsetzung betreffe:
1. Der Bewertungsausschuss habe zunächst das Verfahren zur Berechnung und Anpassung der Regelleistungsvolumina gemäß § 87 b Abs. 4 Satz 1 SGB V zu bestimmen.
2. Danach müssten die Vertragspartner auf regionaler Ebene (die Kassenärztliche Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen) gemeinsam die für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina nach § 87 b Abs. 5 SGB V anzuwendende Berechnungsformel festlegen. Hierbei sei sich unter Hinzuziehung der erforderlichen regionalen Daten an die Vorgaben des Bewertungs-ausschusses zu halten.
3. Abschließend habe die Kassenärztliche Vereinigung unter Anwendung der zuvor ermittelten Berechnungsformel die arztindividuellen Regelleistungs-volumina zu ermitteln und zuzuweisen. Zusätzlich müsse der Arzt darauf hingewiesen werden, welche Leistungen außerhalb seines Regelleistungs-volumens vergütet würden und wie hoch die entsprechenden für ihn geltenden regionalen Preise seien.
Bezüglich der grundsätzlichen Begründungspflicht eines Verwaltungsakts vertritt das SG Berlin die Ansicht, dass dem Betroffenen zwar die wesentlichen Gründe mitzuteilen seien, eine Aufschlüsselung ins Detail aber nicht erfolgen müsse. Der Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung richte sich hierbei nach den Besonderheiten des betroffenen Rechtsgebiets und nach den konkreten Umständen des Einzelfalls. Grundsätzlich gelte nach aktueller höchstrichterlicher Rechtsprechung des BSG, dass die Anforderungen an die Begründung bei gleichzeitiger Gewährleistung des Rechtsschutzgedankens nicht überspannt werden dürften. Beim Vertragsarztrecht müsse zudem Beachtung finden, dass sich die Begründung des Zuweisungsbescheids an einen sachkundigen Personenkreis wende, der mit den Voraussetzungen des Vertragsarztrechts vertraut sei (sein müsse). So könnten die Kassenärztlichen Vereinigungen berechtigterweise davon ausgehen, dass Vertragsärzte mit Informationen und Neuerungen, die von Ihnen unter allen Vertragsärzten bekannt gemacht würden, Kenntnis besäßen.
Gemessen an diesen Vorgaben kommt das SG Berlin hinsichtlich der Zuweisungsbescheidsbegründung zu dem Ergebnis, dass folgende Anforderungen zur effektiven Rechtsschutzgewährleistung erfüllt sein müssten (soweit nicht anderweitig bereits bekanntgemacht):
1. Höhe der für dieses Quartal zur Verfügung stehenden Gesamtvergütung,
2. Aufteilung der Gesamtvergütung auf die Haus- und Fachärzte,
3. Prozentuale Beteiligung der einzelnen Facharztgruppen an dem Facharzttopf,
4. Auflistung der bereits getätigten Vorwegabzüge und ggf. in welchen Bereichen abgezogen wurde.
Ohne Angabe dieser Informationen sei es dem Beschiedenen nicht möglich die Berechnung des Fallwerts und der Fallzahl nachzuvollziehen, womit er in seinen Rechtsschutzmöglichkeiten unzulässig beschränkt werde. Ein derart mangelhaft begründeter Zuweisungsbescheid ziehe daher die (formelle) Rechtswidrigkeit des gesamten Zuweisungsbescheids nach sich.

15.09.2011
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