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Gesetzlich Versicherte dürfen sich Leistungen der GKV nur ausnahmsweise selbst beschaffen

Das Sozialgericht (SG) Köln hatte kürzlich darüber zu befinden, inwieweit eine gesetzliche Krankenversicherung (GKV) einem Versicherten Kosten für eine von diesem selbst beschaffte Leistung zu erstatten hat (Urteil vom 19.02.2010, Az.: S 26 KR 119/06).

Streitgegenständlich war die Erstattung von Kosten für eine laserinduzierte interstitielle Thermotherapie (LITT), welche Tumore bzw. Metastasen zerstören soll. Eine gesetzlich Krankenversicherte, die unter einem Mammakarzinom sowie Lebermetastasen litt, hatte eine derartige Behandlung in Anspruch genommen. Nachdem die Versicherte verstorben war, führte deren Ehemann das Verfahren gegen die GKV auf Kostenerstattung für die LITT als Kläger fort.

Die Versicherte hatte sich in einem Universitätsklinikum mit der LITT behandeln lassen, worüber ihr insoweit von dem behandelnden Chefarzt eine privatärztliche Rechnung gestellt worden war. Die GKV hatte die entsprechende Kostenerstattung abgelehnt. Der die Versicherte behandelnde Onkologe hatte auf die Nebenwirkungen einer systemischen Chemotherapie hingewiesen sowie auf geringere Nebenwirkungen bei gleicher Wirksamkeit der LITT.

Die Versicherte wurde stationär in das Universitätsklinikum aufgenommen und durch den behandelnden Chefarzt privatärztlich mit der LITT behandelt. Der Chefarzt hatte insoweit keine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung. Nachdem bereits einige Behandlungen durchgeführt worden waren, beantragte die Versicherte bei der GKV die entsprechende Kostenübernahme, was jedoch seitens dieser mit der Begründung abgelehnt wurde, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) die Methode nicht anerkannt habe. Auch der dagegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos, da die GKV weiterhin die Auffassung vertrat, dass die LITT außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbracht worden und den neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zuzuordnen sei. Für solche könnten Kosten nur dann erstattet werden, wenn der GBA festgestellt habe, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspräche. Die LITT sei insoweit jedoch nicht anerkannt und somit von der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen. Gegen diese Entscheidung erhob die Versicherte Klage.

Diese begründete sie damit, dass die LITT palliativ eingesetzt worden sei, Standardtherapien seien erfolglos gewesen. Zudem habe das Bundesverfassungsgericht entschieden, dass primär auf den individuellen Wirkungszusammenhang abzustellen sei.

Im Laufe der Verhandlung stellte sich heraus, dass das entsprechende Universitätsklinikum die LITT auch als Krankenhausbehandlung angeboten hatte. Die Versicherte war jedoch von dem behandelnden Chefarzt nicht darauf aufmerksam gemacht worden, dass die LITT im Krankenhausbereich zu Lasten der GKV erfolgen könnte. Daher hatte die Versicherte eine entsprechende Erklärung des Chefarztes unterzeichnet, dass ausdrücklich eine privatärztliche Behandlung durch diesen gewünscht sei.

Insbesondere hatte der Ehemann der Versicherten noch vorgetragen, dass das Begehren seiner Ehefrau allgemein auf Gewährung einer LITT gerichtet gewesen sei, unabhängig davon, ob diese ambulant oder stationär erfolgte. Seine Ehefrau hätte daher jedenfalls einen Anspruch auf Naturalleistung im Rahmen der stationären Behandlung gehabt.

Das SG Köln kam schließlich zu dem Ergebnis, dass ein Anspruch auf Kostenerstattung nicht bestehe. Nach § 13 Abs. 3 SGB V müssten dafür nämlich folgende Voraussetzungen erfüllt sein:

„Danach sind dem Versicherten Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung zu erstatten, wenn sie dadurch entstanden sind, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte (Voraussetzung 1) oder die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat (Voraussetzung 2).“

Diese beiden Voraussetzungen müssten zudem in einem kausalen Zusammenhang stehen. Im Übrigen sei weitere Voraussetzung, dass die Krankenkasse die Leistungsgewährung zuvor abgelehnt habe.

„[…] ein kausaler Zusammenhang und damit eine Kostenerstattung scheiden aus, wenn der Versicherte sich die streitige Behandlung außerhalb des vorgeschriebenen Beschaffungsweges besorgt hat, ohne sich vorher mit seiner Krankenkasse ins Benehmen zu setzen und deren Entscheidung abzuwarten.“

Die Kostenerstattung stelle die Ausnahme dar. Zur Vermeidung von Missbräuchen müsse der jeweiligen Krankenkasse im Vorfeld der Zusage einer Kostenerstattung die Prüfung ermöglicht werden, ob die beschaffte Leistung zum Leistungskatalog der GKV gehöre. Da die Versicherte teilweise LITT-Behandlungen schon vor Antragstellung in Anspruch genommen habe, sei bezüglich dieser Behandlungen schon der Beschaffungsweg nicht eingehalten. Zudem habe auch kein diesen Umstand rechtfertigender Notfall vorgelegen, da die Krebserkrankung der Versicherten schon lange bestanden habe und mehrfach therapiert worden sei.

„Es kann also nicht davon die Rede sein, dass eine Ablehnung der Leistungen durch die Beklagte ursächlich für die Entscheidung der Ehefrau gewesen wäre, die streitgegenständlichen Behandlungen auf privatärztlicher Basis durchführen zu lassen. Aufgrund des Zeitablaufs war es der Beklagten gar nicht möglich, der Ehefrau des Klägers aufzuzeigen, wie sie die LITT-Behandlungen als Sachleistung - also über die Krankenversichertenkarte - in Anspruch nehmen kann. Aber auch für die Zeit ab Juni 2006 hat die Beklagte im Ergebnis die Kostenübernahme für die LITT-Behandlungen nicht zu Unrecht abgelehnt. Die Erstattung von Kosten i.S. des § 12 Abs. 3 SGB V setzt sowohl begrifflich als auch nach dem Wortlaut und Zweck der Norm voraus, dass dem Versicherten berechtigte Kosten entstanden sind. Obwohl der Anspruch nicht allein von einer tatsächlich geleisteten Zahlung abhängen kann, reicht es jedoch aus, wenn der Versicherte einer berechtigten Honorarforderung des Leistungserbringers ausgesetzt ist. Insoweit umfasst § 13 Abs. 3 SGB V auch einen Freistellungsanspruch (…). Wirksame privatärztliche Honorarvereinbarungen sind zwischen der Ehefrau des Klägers und Prof. Dr. …. für März bis August 2006 nicht abgeschlossen worden. Die Ehefrau des Klägers hat deshalb zu Unrecht Bezahlungen an Prof. Dr. … geleistet, welche der Kläger von Letzterem zurückfordern kann, ggfls. mit Hilfe der Zivilgerichte.“

Nach Überzeugung des Gerichts hatte der Chefarzt die Versicherte nämlich nicht darüber aufgeklärt, dass die LITT als stationäre Leistung und damit als Sachleistung der GKV hätte erfolgen können. Eine wirksame privatärztliche Honorarvereinbarung sei nicht geschlossen worden, da der Chefarzt auf die Alternative der stationären Behandlung und die diesbezüglichen finanziellen Vorteile für die Versicherte nicht hingewiesen habe. Insbesondere habe der Chefarzt auch nicht aus anderen rechtlichen Gesichtspunkten einen Zahlungsanspruch gegen die Versicherte.

Demgegenüber habe die Krankenkasse ihre Aufklärungspflichten gegenüber der Versicherten nicht verletzt. Die Versicherte habe nämlich ausdrücklich die Kostenübernahme für eine ambulante LITT beantragt, wobei auch den der Krankenkasse zur Verfügung gestellten Rechnungen nicht zu entnehmen gewesen sei, dass die LITT im vorliegenden Fall stationär erbracht wurde. Die Entscheidung ambulant oder stationär obliege zudem nicht der Krankenkasse. Eine solche Entscheidung hätte demgegenüber der Chefarzt im Rahmen seiner Aufklärungspflicht ansprechen müssen.

05.05.2010
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