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BSG: Strikte Trennung der hausärztlichen und der fachärztlichen Versorgung

Das Bundessozialgericht (BSG) hat mit Urteil vom 28.10.2009 (Az.: B 6 KA 22/08 R) den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) die Möglichkeit zur Erteilung von Genehmigungen zur ausnahmsweisen Erbringung und Abrechnung von Leistungen des jeweils anderen Versorgungsbereichs faktisch genommen.

In dem Verfahren begehrte ein als hausärztlich zugelassener Facharzt für Allgemeinmedizin die Berechtigung zur Erbringung und Abrechnung von chirurgischen Leistungen sowie von ambulanten und belegärztlichen Operationen. Der Allgemeinmediziner berief sich dabei zum einen auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, zum anderen auf den Sicherstellungsauftrag der KV sowie auf das verfassungsrechtlich verbürgte Grundrecht auf Berufsfreiheit. Der Gesetzgeber selbst habe das Prinzip der Trennung von fachärztlichen und hausärztlichen Leistungen in einigen Punkten - wie die Ausnahmeregelung des § 73 Abs. 1 Satz 3 SGB V belege - durchbrochen. Eine sachliche Rechtfertigung für eine Ungleichbehandlung von Allgemeinmedizinern gegenüber Kinderärzten oder Internisten, die zur Gewährleistung einer bedarfsgerechten Versorgung nach § 73 Abs. 1 Satz 3 SGB V auch eine Durchbrechung des Grundsatzes der Trennung des fachärztlichen und hausärztlichen Versorgungsbereiches erlaube, sei nicht zu erkennen. Die strenge Trennung der Versorgungsbereiche könne im Einzelfall auch zu Versorgungsdefiziten führen. Hierauf müsse mit Ausnahmeregelungen - auch zugunsten von hausärztlichen Allgemeinmedizinern - reagiert werden können.

Schon die vorinstanzliche Rechtsprechung des Sozialgerichtes Marburg und des Hessischen Landessozialgerichtes erteilten dem klägerischen Begehren eine Absage. Das BSG bestätigt nunmehr diese vorinstanzliche Rechtsprechung und schränkt damit den Handlungs- und Gestaltungsspielraum der KVen - im Ergebnis möglicherweise auch sicherstellungsgefährdend - ein.

Das BSG führt hierzu aus:

Die Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in eine hausärztliche und in eine fachärztliche Versorgung stünde der Erteilung einer Abrechnungsgenehmigung für fachärztliche Leistungen durch einen Hausarzt entgegen. Die vom Gesetzgeber in § 73 Abs. 1 SGB V vorgegebene Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung sei im EBM entsprechend abgebildet. Die Leistungen, für die der Allgemeinmediziner eine Abrechnungsgenehmigung anstrebte, seien ausschließlich dem fachärztlichen Versorgungsbereich zugeordnet. Der Allgemeinmediziner habe von der in § 73 Abs. 1a Satz 5 SGB V eröffneten Möglichkeit, die ausschließliche Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung zu beantragen, keinen Gebrauch gemacht. Die Erbringung und Abrechnung von Leistungen, die dem fachärztlichen Versorgungsbereich zuzurechnen sind, sei hiernach ausgeschlossen. Der Allgemeinmediziner habe auch keinen Anspruch auf Gewährung einer Ausnahmeregelung. Diese Ausnahmen seien nämlich nur in sehr engen Grenzen vorgesehen. Das BSG zitiert in diesem Zusammenhang die Regelungen des § 73 Abs. 1a Satz 3 SGB V, des § 73 Abs. 1a Satz 1 SGB V und des § 73 Abs. 1a Satz 4 und 5 SGB V. Weitere Ausnahmen seien - auch unter verfassungsrechtlichen Gesichtspunkten – nicht notwendig.

Auch die von den Vertragspartnern der Bundesmantelverträge (BMV) formulierte sogenannte „Ergänzende Vereinbarung“, die als Anlage zu den BMV gefaßt worden ist, begründe keinen Anspruch des Allgemeinmediziners auf Gewährung einer Ausnahmeregelung. Denn die „Ergänzende Vereinbarung“ stelle keine eigenständige Rechtsgrundlage für eine solche Ausnahmegenehmigung dar. Schließlich sei auch aus dem Sicherstellungsauftrag der KVen ein Ausnahmetatbestand zur Gewährung der beanspruchten Abrechnungsgenehmigung nicht abzuleiten. Dies deshalb, weil es allein der Kompetenz des Bewertungsausschusses obliege zu bestimmen, welche Leistungen von Hausärzten erbracht und abgerechnet werden dürfen.

Mit dieser Entscheidung nimmt das BSG den KVen die nicht selten praktizierte Möglichkeit zur Gewährung von Abrechnungsgenehmigungen des jeweils anderen Versorgungsbereichs. Vor dem Hintergrund einer jedenfalls im ländlich geprägten Raum abnehmenden Arztdichte, zumal bei Fachärzten, erscheint das Urteil des BSG ohne positive Signalwirkung für die Versorgungswirklichkeit.

01.03.2010
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