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Gynäkologe erringt Teilerfolg beim Sozialgericht Düsseldorf

Das Sozialgericht (SG) Düsseldorf hat in einer Entscheidung vom 04.11.2009 (S 2 KA 108/09) einem Gynäkologen, der fälschlicherweise Krebsvorsorgeuntersuchungen bei verschiedenen Patientinnen zweimal jährlich abgerechnet hatte, zum Teil Recht gegeben.

Die KV Nordrhein strich bei einem Gynäkologen mit Bescheid vom 28.10.2008 in verschiedenen Behandlungsfällen jeweils den zweiten Ansatz der GOP 157 EBM (a.F.) bzw. der GOP 01730 EBM innerhalb eines Jahres. Die sachlich-rechnerischen Berichtigungen erstreckten sich auf die Quartale III/03 bis IV/04. Der im Verfahren betroffene Gynäkologe bestritt die materiell-rechtliche Richtigkeit der vorgenommenen Streichungen nicht. Denn tatsächlich können Krebsvorsorgeuntersuchungen bei Frauen lediglich einmal jährlich abgerechnet werden. Dies ergibt sich aus dem Zusammenspiel der GOP 157 EBM (a.F.) bzw. der GOP 01770 EBM mit der Krebsfrüherkennungs-Richtlinie. Der Gynäkologe vertrat in dem Verfahren jedoch die Auffassung, daß die Honorarrückforderung der KV Nordrhein verjährt, jedenfalls verwirkt sei. Zwischen den betroffenen Quartalen III/03 bis IV/04 und dem Berichtigungsbescheid vom 28.10.2008 lägen zum Großteil mehr als vier Jahre.

Das SG Düsseldorf stellte in dem Verfahren fest, daß sich der Berichtigungsbescheid vom 28.10.2008 u.a. auf Quartale erstreckt, für die die Ausschlußfrist von vier Jahren für sachlich-rechnerische Berichtigungen nicht gewahrt sei. So datiere der Abrechnungsbescheid für das Quartal II/04 vom 25.10.2004, während der Berichtigungsbescheid vom 28.10.2008 datiere. Für die Quartale III/03 bis II/04 sei daher für die Rückforderung die 4-Jahres-Frist nicht eingehalten worden. Eine Rückforderung außerhalb dieser 4-Jahres-Frist käme dann allenfalls noch nach § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X in Betracht. Hiernach könnte sich der Gynäkologe nicht auf Vertrauensschutz berufen, soweit er die Rechtswidrigkeit des Verwaltungsaktes kannte oder in Folge grober Fahrlässigkeit nicht kannte. Das SG Düsseldorf vermochte eine grobe Fahrlässigkeit beim abrechnenden Gynäkologen jedoch nicht zu erkennen. Von grober Fahrlässigkeit sei nur dann auszugehen, wenn die gebotene Sorgfalt in besonders schwerem Maße verletzt worden sei. Zwar könne davon ausgegangen werden, daß der Gynäkologe Kenntnis davon hatte, daß Frauen lediglich eine jährliche Anspruchsberechtigung auf Krebsfrüherkennungsuntersuchungen haben. Allerdings ergäbe sich diese zeitliche Anspruchslimitierung aus der Leistungslegende der GOP 157 EBM a.F. bzw. GOP 01770 EBM nicht unmittelbar, sondern lediglich über den Verweis auf die Krebsfrüherkennungs-Richtlinie. Eine Vielzahl von beim SG Düsseldorf anhängigen Verfahren zu gleichgelagerten Sachverhalten zeige, daß einige Gynäkologen mit dem Zusammenspiel der einschlägigen GOP einerseits und der Krebsfrüherkennung-Richtlinie andererseits ihre Verständnisschwierigkeiten gehabt haben dürften. Zwar habe der betroffene Gynäkologe vorliegend sicherlich fahrlässig, nicht jedoch grob fahrlässig in dem für eine Rückforderung nach § 45 Abs. 2 Satz 3 i.V.m. Abs. 4 Satz 1 SGB X erforderlichen Sinne gehandelt.

Das SG Düsseldorf hat die Berufung zum Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen zugelassen.

18.01.2010
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