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Keine Abrechnung von Ultraschall-Leistungen ohne die erforderliche Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung

Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besondere Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkunde) sowie einer besonderen Praxisausstattung bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge gemäß § 135 Abs. 2 SGB V entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Diese haben hiervon insbesondere im Bereich Labor, aber auch bei der Ultraschalldiagnostik Gebrauch gemacht. So existiert in letzterem Bereich die Ultraschallvereinbarung, welche die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium für die Genehmigung der Durchführung der Ultraschalldiagnostik voraussetzt.

Jüngst hatte sich das Sozialgericht Marburg mit der Frage einer sachlich-rechnerischen Berichtigung im Bereich der Ultraschall-Leistungen auseinanderzusetzen (Urteil vom 16.09.2009, Az. F 12 KA 785/08). Dem lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Der Kläger war Praktischer Arzt und später als Facharzt für Allgemeinmedizin mit den Zusatzbezeichnungen Chirotherapie, Verkehrs-, Notfall- und Tauchmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Die für ihn zuständige Kassenärztliche Vereinigung nahm eine sachlich-rechnerische Berichtigung der Abrechnung vor und kürzte die Leistungen nach den Nrn. 33042, 33060 und 33061 EBM. Zur Begründung führte sie aus, die Berechnung für Leistungen des Kap. 33 setze eine Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung nach der Ultraschallvereinbarung gemäß § 135 Abs. 2 SGB V voraus. Da die entsprechende Abrechnungsgenehmigung nicht vorliege, seien die entsprechenden darauf entfallenden Leistungspositionen nicht zur Abrechnung zuzulassen.

Hiergegen legte der Kläger zunächst Widerspruch ein. Der Widerspruch wurde von der Beklagten jedoch mit der Begründung zurückgewiesen, die Ultraschallvereinbarung habe Abrechnungsvoraussetzungen verbindlich aufgestellt. Leistungen der Ultraschalldiagnostik seien erst nach Erteilung der Genehmigung zulässig. Ferner sei dem Kläger auch bekannt gewesen, daß für die Durchführung und Abrechnung sonographischer Leistungen eine Genehmigung erforderlich sei, da er über eine solche Genehmigung während einer Zeitdauer von sechs Jahren verfügt habe, die widerrufen worden war. Die Fachkommission Sonographie hatte festgestellt, daß der Kläger bestimmte fachliche Qualifikationen nicht erfüllt; und der diesbezügliche Antrag des Klägers auf Wiedererteilung der Genehmigung war bestandskräftig abgelehnt worden.

Im hiesigen Verfahren der sachlich-rechnerischen Berichtigung gegen den Widerspruchsbescheid erhob der Arzt Klage vor dem Sozialgericht und trug diesbezüglich vor, die Verweigerung der Genehmigung sei rechtsmißbräuchlich gewesen, da er über die fachliche Befähigung die ganze Zeit verfügt habe; er sei im Wege des sogenannten sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs so zu stellen, als ob er zum Leistungszeitpunkt die formale Abrechnungsgenehmigung gehabt habe.

Das Sozialgericht Marburg hatte an der Gültigkeit der Ultraschallvereinbarung jedoch keine Zweifel. Im System der vertragsärztlichen Leistungserbringung gelte seit jeher der Grundsatz, daß eine für bestimmte spezialisierte Leistungen erforderliche Genehmigung vor der Leistungserbringung zu erteilen sei und weder rückwirkend erteilt werden noch nach ihrer Erteilung Rückwirkung für eine vor der Erteilung liegenden Zeitpunkt entfalten könne. Allein die Antragstellung auf Erteilung einer Genehmigung berechtige noch nicht dazu, die gewährten Leistungen abrechnen zu dürfen. Soweit es zu Verfahrensverzögerungen komme, bestehe die Möglichkeit, Untätigkeitsklage zu erheben oder um einstweiligen Rechtsschutz nachzusuchen.

Ferner dürfe die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen in der Ultraschalldiagnostik nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium erfolgen. Kolloquium im Sinne der Ultraschallvereinbarung meine ein Kolloquium vor der Sonographiekommission der Beklagten. Ein solches Kolloquium könne weder durch Kurse noch durch ein Kolloquium vor einer Fachgesellschaft ersetzt werden, wie es der Kläger vorgetragen hatte.

Es bleibe somit festzuhalten, daß genehmigungspflichtige Leistungen erst ab Vorliegen der Genehmigung abgerechnet werden können. Eine Rückwirkung sei im System des Vertragsarztrechtes fremd, das nach wie vor durch das Naturalleistungsprinzip in Verbindung mit der Beschränkung der Leistungserbringung auf einen umgrenzten Kreis dafür qualifizierter Leistungserbringer geprägt sei. Mit dieser Beschränkung sei verbunden, daß die Berechtigung zur Einbringung von Leistungen förmlich zuerkannt werden müssen.

22.12.2009
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