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Arztpraxis mit unterdurchschnittlicher Fallzahl im Referenzquartal muß Möglichkeit zur Umsatzsteigerung haben

Jungen sowie unterdurchschnittlich abrechnenden Arztpraxen muß es auch nach Einführung des Regelleistungsvolumens (RLV) möglich sein, zumindest den durchschnittlichen Umsatz der Arztgruppe zu erreichen. Die Regelungen zu Jungpraxen sind nach Einführung des RLV im Jahre 2009 in einzelnen Bundesländern sehr unterschiedlich geregelt. Der Honorarverteilungsvertrag (HV) der KV Hessen für das Jahr 2009 beinhaltet diesbezüglich eine Regelungslücke.

Das Sozialgericht (SG) Marburg hatte jüngst eine Fallkonstellation zu diesem Thema im Rahmen eines einstweiligen Verfügungsverfahren zu entscheiden (Beschluß vom 06.08.2009, Az. S 11 KA 430/09 ER). Dem Verfahren lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Die Antragstellerin ist eine radiologische Gemeinschaftspraxis mit Vorhaltung von CT und MRT. Sie ist seit dem 01.01.2008 zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Antragsgegnerin wies der Antragstellerin auf Grundlage der Fallzahlen aus dem Jahre 2008 mit Bescheid vom 27.05.2009 ein RLV i.H.v. 3.709,00 € für das Quartal III/09 zu. Sie hatte dabei auf Grundlage des neuen Honorarvertrages eine Addition der RLV aller drei Ärzte vorgenommen. Gegen diesen Bescheid hat die Antragstellerin Widerspruch eingelegt. Mit Schreiben vom 13.01.2009 beantragte deren Prozeßbevollmächtigter zudem, der Antragstellerin ein RLV zu gewähren, das dem Fachgruppendurchschnitt entspricht, bezogen auf das Leistungsspektrum der Praxis mit Vorhaltung von MRT und CT. Dieser Antrag wurde seitens der Antragsgegnerin bis Anfang August nicht beschieden, woraufhin der Weg über das einstweilige Verfügungsverfahren gegangen wurde.

Die Antragstellerin trug hierbei vor, das untergesetzliche Regelwerk, bestehend aus dem Beschluß des Bewertungsausschusses vom 27 und 28.08.2008 und dessen Umsetzung durch den Honorarvertrag 2009, enthalte eine Regelungslücke im Hinblick auf die Behandlung von unterdurchschnittlich abrechnenden Praxen. Diese Lücke sei durch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes (BSG) zu den Anforderungen von Art. 12 i.V.m. Art. 3 GG sowie den Grundsätzen der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu schließen.

Die Antragsgegnerin war jedoch der Auffassung, die Rechtsprechung des BSG sei auf das neue Honorarsystem 2009 nicht übertragbar.

Das SG Marburg gab dem Antrag statt und führte zur Begründung aus, daß die vorgenommene Zuweisung des RLV für das Quartal III/09 offensichtlich rechtswidrig sei. Die dort vorgenommene Regelung verstoße evident gegen Art. 12 GG und komme aufgrund des damit verbundenen Ausmaßes der Einschränkungen sogar einem Berufsverbot gleich.

Zur Überzeugung des Gerichtes stand fest, daß der Beschluß des Erweiterten Bewertungsausschusses vom 27./28.08.2008 selber, auch in Gestalt des Beschlusses vom 20.04.2009, im Hinblick auf die Frage der Behandlung von unterschiedlichen Praxen keine Regelungen enthalte. Der Bewertungsausschuß delegiere vielmehr jeweils die Regelungsbefugnis für Übergangsregelungen bei „Neuzulassung von Vertragsärzten“ und für „Praxen in der Anfangsphase und Umwandlung der Kooperationsformen“ auf die Partner der Gesamtverträge. Diese hätten durch die Regelung des HV 2009 von ihrer Regelungsbefugnis jedoch nur unzureichend Gebrauch gemacht. Im konkreten Fall liege keine Regelung für diesen Bereich vor. Der Honorarverteilungsvertrag der Beklagten für das Jahr 2009 sei insoweit lückenhaft.

Entgegen der Auffassung der Antragsgegnerin hielt das Sozialgericht die Rechtsprechung des BSG nach wie vor für aktuell; unter Berücksichtigung derselben erachtete es die bisherigen Regelung auch für die Fallkonstellation der unterdurchschnittlich abrechnenden Praxis unter Verweis auf eine Sonderregelung für unzureichend. Daher sei anhand der zu unterdurchschnittlichen Praxen entwickelten Rechtsprechung des BSG die Regelungslücke zu schließen.

Nach der Rechtsprechung des BSG sei eine Wachstumsrate in einer Größenordnung zuzulassen, die es noch gestattet, den durchschnittlichen Umsatz in absehbarer Zeit zu erreichen. Absehbar in diesem Sinne sei ein Zeitraum von fünf Jahren. Sofern jedoch jegliche spezifische Regelung für die Fallgruppe der unterdurchschnittlich abrechenbaren Praxen - wie im vorliegenden Fall - fehlten, so müßten für diese die allgemeinen Regelungen gelten. Mangels abweichender Regelung sei somit den Praxen zuzubilligen, sofort bis zum Durchschnitt der Fachgruppe wachsen zu können. Die Antragsgegnerin habe in diesem Fall ein entsprechendes RLV festzusetzen.

Mittlerweile ist es aufgrund dieses Beschlusses zur Bescheidung der Anträge von Jungpraxen im Bereich der KV Hessen gekommen. Allerdings ist es nicht - wie auch in diesem Fall beantragt – zur Zuerkennung der durchschnittlichen Fallzahl gekommen, sondern es wurde die tatsächlich abgerechnete Fallzahl im jeweiligen Quartal zugrundegelegt. Ob dies den oben genannten und vom BSG entwickelten Grundsätzen entspricht, ist hingegen fraglich.

01.12.2009
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