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Rabattverträge vs. Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Nach § 106 Abs. 2 Satz 8 und 9 SGB V sind Verordnungen von Arzneimitteln, die Gegenstand eines Rabattvertrages sind, dem der Arzt beigetreten ist, ab dem 01.01.2008 nicht mehr Gegenstand der Richtgrößenprüfung der Arzneiverordnungsweise. Wörtlich heißt es im Gesetz:

„Verordnungen von Arzneimitteln, für die der Arzt einem Vertrag nach § 130a Abs. 8 beigetreten ist, sind nicht Gegenstand einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 1. Ihre Wirtschaftlichkeit ist durch Vereinbarungen in diesen Verträgen zu gewährleisten; die Krankenkasse übermittelt der Prüfungsstelle die notwendigen Angaben, insbesondere die Arzneimittelkennzeichen, die teilnehmenden Ärzte und die Laufzeit der Verträge.“

Die Arzneiverordnungskosten und die Richtgrößen sind in diesen Fällen entsprechend zu bereinigen. Dies erscheint insofern problematisch, als die Vielzahl der abgeschlossenen Rabattverträge eine solche „Daten“-Bereinigung in der Praxis kaum ermöglichen dürfte. Denn die Bereinigung hat arztindividuell zu erfolgen – für jeden Arzt ist individuell zu ermitteln, ob er einem Rabattvertrag beigetreten, welchem Rabattvertrag oder welchen Rabattverträgen er beigetreten ist und ob er Arzneimittel verordnet hat, die Gegenstand eines Rabattvertrages, dem er beigetreten ist, sind. Die Datengrundlage für Richtgrößenprüfungen dürfte hiernach nur noch schwerlich „rechtssicher“ sein. Jedenfalls wird jeder betroffene Arzt die Richtigkeit der Datengrundlage für eine Richtgrößenprüfung genau prüfen müssen. Er ist gut beraten, wenn er nach Prüfung der Datengrundlage spätestens im Widerspruchsverfahren substantiiert – nicht lediglich pauschal - Einwendungen insoweit vorträgt.

Die Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln, die Gegenstand eines Rabattvertrages sind, denen der Arzt beigetreten ist, soll nach dem Willen des Gesetzgebers unmittelbar in den Rabattverträgen sichergestellt werden. Die einzelnen Rabattverträge leisten dies häufig nicht.

Darüber hinaus findet – unabhängig von einem Beitritt des Arztes zum Rabattvertrag – die Bonus-Malus-Regelung nach AVWG keine Anwendung, wenn der Arzt eine Verordnung zu Lasten einer Krankenkasse tätigt, die für diese Verordnung einen Rabattvertrag abgeschlossen hat. Dies folgt aus § 84 Abs. 4a Satz 2 SGB V. Auch hier dürfte es in der praktischen Umsetzung zu Schwierigkeiten bei der Datenerhebung kommen.

21.08.2007
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