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BSG: Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses rechtmäßig

Das Bundessozialgericht hat in seinem Urteil vom 29.11.2006 (Az. B 6 KA 7/06 R) die von dem Gemeinsamen Bundesausschuß (GBA) erlassenen Heilmittel-Richtlinien für rechtmäßig erklärt. In der Öffentlichkeit wird dieses Urteil zudem wegen seiner möglichen Relevanz für die Frage der wirtschaftlichen Verordnungsweise diskutiert.

Grundlage des Urteils war ein Rechtsstreit zwischen dem GBA und der Spitzenorganisation der Heilmittelverbände, welche sich durch die Heilmittel-Richtlinen des GBA in ihren Rechten verletzt sah. Hierzu stellt das BSG fest, daß der GBA berechtigt ist, im Rahmen der Heilmittel-Richtlinien die maximale Verordnungsmenge bei Erst- und Folgeverordnungen von Heilmitteln und die Klassifizierung von Heilmitteln nach vorrangigen Heilmitteln, optionalen Heilmitteln, ergänzenden Heilmitteln und standardisierten Heilmittel-Kombinationen vorzugeben und diese einzelnen Indikationen zuzuordnen. Desweiteren sei es dem GBA gestattet, für jede in Betracht kommende Indikation Vorgaben hinsichtlich der regelmäßig zu beachtenden Gesamtverordnungsmenge sowie der Frequenz der Anwendung einzelner Heilmittel festzulegen. Während die Richtlinien des GBA insoweit verbindliche Regelungen über die wirtschaftliche Verordnung von Heilmitteln treffen, handele es sich bei den von den Spitzenverbänden i.S.d. § 125 SGB V zu erlassenden Rahmenempfehlungen nur um unverbindliche Regelungen.

Neben dieser Feststellung enthält das Urteil aber auch grundlegende Anmerkungen zu der durch die Heilmittel-Richtlinien vorgegebenen wirtschaftlichen Verordnungsweise von Heilmitteln und könnte insoweit auch Auswirkungen auf Wirtschaftlichkeits-prüfungen in diesem Bereich haben.

Das BSG führt insoweit aus, daß der GBA hinsichtlich seiner Verpflichtung, Vorgaben zur Heilmittelverordnung mit dem Ziel einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten zu geben, berechtigt ist, im Sinne einer „generelle Richtschnur“ die einzelnen von ihm als ausreichend qualitätsgesichert angesehenen Heilmittel mit Vorgaben zur Verordnungsmenge „für den Regelfall“ zu versehen. Und weiter:

„Gerade bei der Verordnung von Heilmitteln wie etwa der Sprachtherapie kann die Wirtschaftlichkeit der Versorgung nicht ohne klare untergesetzliche Maßgaben allein über die auf den einzelnen Arzt ausgerichtete Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V realisiert werden. Als Folge der geringen Zahl betroffener Behandlungsfälle sind statistische Vergleichsprüfungen hier vielfach nur schwer durchführbar. Umso wichtiger sind eindeutige Vorgaben der im Regelfall als wirtschaftlich angesehenen Verordnungsmenge für die Erstverordnung und für eventuelle Wiederholungsverordnungen. Derartige Vorgaben schützen den Vertragsarzt davor, in großem und möglicherweise existenzbedrohenden Umfang für Verordnungen in Regreß genommen zu werden, die sich im Nachhinein als unwirtschaftlich erweisen.“

Insbesondere dieser Passus des Urteils könnte in dem Sinne verstanden werden, daß die Heilmittel-Richtlinien verbindliche und abschließende Vorgaben für die Verordnung von Heilmitteln treffen, bei deren Befolgung eine Unwirtschaftlichkeit nicht in Betracht kommt. Zu beachten ist hierbei allerdings zum einen, daß sich das Urteil des BSG nicht mit einer Wirtschaftlichkeitsprüfung befasste, sondern die generelle Regelungsbefugnis des GBA betraf. Zum anderen lassen sich die relevanten Passagen des Urteils auch dahingehend verstehen, daß die Heilmittel-Richtlinien generelle Vorgaben für die im Regelfall wirtschaftliche Verordnung treffen, dem verordnenden Arzt aber im konkreten Einzelfall die weitergehende Prüfung obliegt, ob es sich bei dem jeweiligen Behandlungsfall tatsächlich um einen solchen Regelfall handelt, der die Verordnung von Heilmitteln nach den in den Heilmittel-Richtlinien enthaltenen Mengen und Frequenzen rechtfertigt. Diese Letztentscheidung des Arztes in jedem Einzelfall ließe sich dann im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung an Hand statistischer Vergleichswerte überprüfen. Eine Ausrichtung des Verordnungsverhaltens an den Heilmittel-Richtlinien würde insoweit zumindest zu einer potentiellen Verringerung des Regresses wegen Unwirtschaftlichkeit führen.

Festzuhalten bleibt daher, daß das BSG im Rahmen eines andersartigen Sachverhalts grundlegende Erwägungen zum Regelungsinhalt der Heilmittel-Richtlinien angestellt hat. Ob und wie diese Ausführungen Einfluß auf Wirtschaftlichkeitsprüfungen wegen der Verordnung von Heilmitteln haben werden, bleibt abzuwarten. Hier sind zukünftige Entscheidungen der Sozialgerichte und Landessozialgerichte richtungsweisend.

13.04.2007


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