Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

LSG NRW: Gestaltungsmißbrauch führt zu Honorarrückforderungen

Vertrags(zahn)ärzte, die in Praxisgemeinschaft tätig sind, müssen auf die Quote der Mitbehandlungen durch ihre in der Praxisgemeinschaft tätigen Kollegen achten. Dies ist die Konsequenz aus einem Urteil des Landessozialgerichtes (LSG) Nordrhein-Westfalen (NRW) vom 13.12.2006 (L 11 KA 60/06).

Im entschiedenen Fall hatten sich Vertragszahnärzte im Bereich der KZV Nordrhein in einer Praxisgemeinschaft verbunden. Werktäglich war die Praxisgemeinschaft von 7.00 Uhr bis 24.00 Uhr, an Wochenenden und Feiertagen von 7.00 Uhr bis 19.00 Uhr geöffnet, wobei die Vertragszahnärzte in unterschiedlichen Schichten tätig waren. Jeder Vertragszahnarzt führte im Rahmen der Praxisgemeinschaft eine selbständige zahnärztliche Einzelpraxis. Die KZV Nordrhein forderte für die Quartale I/99 bis IV/01 von einem an der Praxisgemeinschaft beteiligten Vertragszahnarzt Honorar in einem Umfang von 15.520,22 € zurück. Sie begründete die Rückforderung damit, daß es im Jahr 1999 durchschnittlich in 27,9 % und im Jahr 2000 durchschnittlich in 33,1 % der Fälle des klagenden Vertragszahnarztes zu Mitbehandlungen durch Partner der Praxisgemeinschaft gekommen war. Bereits das Sozialgericht Düsseldorf hielt die Honorarrückforderung wegen Gestaltungsmißbrauchs für rechtmäßig (Urteil vom 12.01.2005, S 2 KA 20/04). Dieser Auffassung folgte nunmehr auch das LSG NRW unter Bezugnahme auf eine Entscheidung des Bundessozialgerichtes (BSG) vom 22.03.2006 (B 6 KA 76/04 R). Zwar habe das BSG dort über eine erheblich höhere Quote von Doppelbehandlungen (58 %) zu entscheiden gehabt. Das BSG habe jedoch keine Schwelle genannt, bei deren Überschreiten von einem Gestaltungsmißbrauch auszugehen sei. Das LSG NRW hielt die vorliegend festgestellten Überschneidungsquoten für hinreichend hoch, um von einem Gestaltungsmißbrauch auszugehen. Insbesondere die Organisation der Praxisgemeinschaft fördere geradezu diese Doppelbehandlungen, denn keiner der Vertragszahnärzte sei zu den für die Praxisgemeinschaft geltenden Öffnungszeiten dauerhaft anwesend. Vielmehr führe das Schichtsystem automatisch zu einer Fallzahlvermehrung, die mit Not- und Vertretungsfällen nicht mehr zu erklären sei:

„Zutreffend hat das Sozialgericht auch dargelegt, dass durch die Praxisorganisation der Praxisgemeinschaft, der der Kläger angehört hat, in hohem Maße vorbestimmt ist, dass die Patienten von wechselnden Ärzten behandelt werden. Die nach außen kommunizierten Sprechzeiten "der" Praxisgemeinschaft von 07:00 Uhr bis 24:00 Uhr sind ohnehin irreführend, weil angesichts der rechtlichen Selbständigkeit der einzelnen Einzelpraxis keiner der beteiligten Partner derart lange Sprechzeiten anbietet und somit Patienten, die auf eine Behandlung zu bestimmten Zeiten angewiesen sind oder darauf bestehen, notwendig den Arzt wechseln müssen. Die Argumentation des Klägers, durch die langen Öffnungszeiten suchten besonders viele Notfallpatienten die Praxisgemeinschaft auf, geht an der Sache vorbei. Patienten, die noch nicht in der Behandlung eines der Partner der Praxisgemeinschaft sind und die Praxis im Notfall (statt des ärztlichen Notdienstes) aufsuchen, werden überhaupt nicht als Doppelbehandlungen erfasst. Dieser Vorwurf betrifft nur Patienten, die in Behandlung eines der Partner sind und dann von einem anderen mitbehandelt werden. Es bedarf keiner näheren Erörterung, dass eine Quote von 27,9 % bzw. 33,1 % von Doppelbehandlungen nicht durch medizinische Notfälle erklärt werden kann. Wenn ein Patient innerhalb einer kurzen Zeitspanne von drei verschiedenen Ärzten behandelt wird (...), kann kaum jeweils ein Notfall vorgelegen haben. Im Übrigen hat die Beklagte im Widerspruchsbescheid darauf hingewiesen, dass in den fraglichen Fällen vor allem allgemeine Leistungen erbracht worden seien, die sich nicht als Behandlung eines aktuellen Notfalles darstellten. Dem ist der Kläger nicht fundiert entgegengetreten.“

Da die beklagte KZV Nordrhein für ihren Bereich einen Anteil von Doppelbehandlungen in Praxisgemeinschaften von durchschnittlich 3 bis 5 % ermittelt habe, seien im Falle des Klägers die Quoten derart hoch, daß sie sich schlichtweg nur noch mit einem Gestaltungsmißbrauch erklären ließen. In einem Parallelurteil vom gleichen Tag (L 11 KA 59/06) ließ der Senat sogar eine Schwelle von 15,8 % ausreichen, um ei-nen Gestaltungsmißbrauch anzunehmen. Nach diesen Urteilen müssen in Praxisgemeinschaft organisierte Vertrags(zahn)ärzte davon ausgehen, daß die Rechtsprechung des LSG NRW Doppelbehandlungen ab einer Quote von über 10 % für problematisch hält.

05.04.2007
Grafikelement
RA Dr. Bernd Halbe
RA Dr. Bernd Halbe Zoom

Grafikelement


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht