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Keine Erbringung und Abrechnung fachfremder Leistungen in der GKV

Vertragsärzte können eine Vergütung für solche Leistungen nicht beanspruchen, die für sie berufsrechtlich als fachfremd eingestuft werden. Mit einem derartigen Fall hatte sich jüngst das Bundessozialgericht (BSG) zu befassen (Urteil vom 22.03.2006, Aktenzeichen B 6 KA 75/04 R).

In dem dortigen Verfahren begehrte ein HNO-Arzt, der die Zusatzbezeichnung Chirotherapie führte, die Vergütung von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule (HWS), die in der Vergangenheit – bis zum 3. Quartal 1997 – von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KV) auch vergütet worden waren. Nach einer entgegenstehenden Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen hatte die KV jedoch den betroffenen Ärzten mitgeteilt, daß für die Zukunft eine entsprechende Leistungsabrechnung nicht mehr möglich sei. Der Kläger des hiesigen Verfahrens erbrachte dennoch im 4. Quartal 1997 fünf entsprechende HWS-Röntgenaufnahmen, die von der KV nicht vergütet wurden.

Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren gab das Sozialgericht (SG) in erster Instanz dem Kläger recht und verpflichtet die KV zur Nachvergütung. Das LSG Niedersachsen-Bremen wie jetzt auch das BSG sahen dies anders und hielten den Ausschluß der Vergütung für die Erbringung von HWS-Röntgenaufnahmen im Falle von HNO-Ärzten auch dann für rechtmäßig, wenn die Ärzte – wie der Kläger – über die Zusatzbezeichnung Chirotherapie verfügten.

Zur Begründung haben beide Gerichte auf das formale Weiterbildungsrecht der Ärztekammern zur Bestimmung der Fachgebietsgrenzen für die ärztliche Leistungserbringung abgestellt. Zunächst ging es in dem vorliegenden Verfahren also darum, ob HWS-Röntgenaufnahmen für HNO-Ärzte als fachfremd anzusehen seien, was sich nach der jeweiligen Gebietsdefinition in den Weiterbildungsordnungen bestimmt, hier also in der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen, welche als Landesrecht primär durch das LSG ausgelegt wird und insoweit im Regelfall einer eigenen Bewertung durch das BSG entzogen ist. Die Verwehrung zur Abrechnung von Röntgenaufnahmen der HWS im Bereich der HNO-Heilkunde stellte sich auch nicht als derart gravierend dar, daß hierdurch die Lebensgrundlage eines HNO-Arztes entfiele – ein Ausnahmefall, in dem das BSG auch landesrechtliche Regelungen einer eigenen Prüfung unterziehen könnte, war vorliegend also nicht gegeben.

Aufgrund dieser kompetenzrechtlichen Erwägungen sah sich das BSG daher gehindert, von den Festlegungen der Fachgebietsgrenzen, wie sie das LSG gesehen hatte, abzuweichen, was deswegen als problematisch erscheint, weil hier – als niedersächsische Besonderheit – das LSG davon ausgegangen war, daß die Berechtigung zur Führung einer Zusatzbezeichnung es mit sich bringe, in diesem Umfang auch außerhalb des eigenen Fachgebietes tätig zu werden. Während in anderen Bundesländern schon in den Weiterbildungsordnungen festgelegt wird, daß Fachgebietsgrenzen durch Zusatzweiterbildungen nicht erweitert werden (vgl. beispielsweise § 2 Abs. 4 Satz 4 WBO der Ärztekammer Nordrhein) und auch keine ausnahmsweise fachfremde Leistungserbringung statthaft ist, sah dies das LSG für Niedersachsen anders.

Während also bei der berufsrechtlichen Auslegung der Fachgebietsgrenzen das LSG nach den Gegebenheiten in Niedersachsen eine relativ weit reichende Auffassung zur Zulässigkeit fachfremder Leistungen – vom BSG unbeanstandet – vertreten hat, sah das LSG weitergehend in seiner Auffassung jedoch eine Kollision zum Vertragsarztrecht, so daß dort ein engerer Maßstab aufgrund der bundesrechtlichen Regelungen zur Zulassung, zur Bedarfsplanung und zu den Zulassungsbeschränkungen anzulegen sei. Hiernach ergibt sich jedenfalls aus der Gesetzessystematik des SGB V und der Ärzte-ZV der Grundsatz, daß Leistungen außerhalb des eigenen Fachgebietes nicht vergütungsfähig sind, was auch von der vorliegenden Besonderheit bei der landesspezifischen Auslegung der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen nicht tangiert wird.

Obwohl also das LSG ausnahmsweise für den Fall des Vorliegens von Zusatzbezeichnungen eine Leistungserbringung außerhalb des eigenen Fachgebietes für zulässig erachtet hatte, hat es diesen Grundsatz nicht auf den Bereich der Versorgung von gesetzlich krankenversicherten Patienten übertragen. Jedenfalls dort gilt der enge Grundsatz einer Fachgebietsbeschränkung weiterhin ausnahmslos, um nicht die Fachgebietsabgrenzungen, die im Vertragsarztrecht von ganz erheblicher Bedeutung sind, leerlaufen zu lassen.

14.09.2006


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