Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Vereinbarung über Plausibilitätsprüfungen in Nordrhein abgeschlossen

Auf der Grundlage des § 106a Abs. 5 SGB V hat die KV Nordrhein mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen eine Vereinbarung zur Durchführung der Abrechnungsprüfung abgeschlossen. Diese Vereinbarung ist wirksam seit dem 01.04.2006.

Nach dieser Vereinbarung ist die KV Nordrhein verpflichtet, Plausibilitätskontrollen durchzuführen. Grundsätzlich liegt hiernach die Prüfungshoheit immer noch bei der KV Nordrhein. Daneben tritt jetzt aber die Möglichkeit der Kassen, eigene Plausibilitätsprüfungen durchzuführen oder deren Durchführung bei der KV Nordrhein zu beantragen. Das war zuvor nicht möglich.

Nach der abgeschlossenen Vereinbarung führt die KV regelhaft quartalsbezogene Plausibilitätskontrollen durch im Wege der Prüfung des Umfangs der je Tag abgerechneten Leistungen (Zeitprofile), durch Prüfung auf der Grundlage beispielhaft genannter Aufgreifkriterien (Beispiel: fehlende Dokumentationsbögen, unerklärliche Fallzunahme, stereotype Indikationsstellung u.v.m.), im Wege der Prüfung von Abrechnungsauffälligkeiten und schließlich durch Prüfung bei konkreten Hinweisen und Verdachtsmomenten. Die Plausibilitätsprüfungen werden grundsätzlich durch die zuständige Bezirksstelle durchgeführt. Soweit im Rahmen solcher Plausibilitätsprüfungen ein Vertragsarzt/- psychotherapeut zu Unrecht Honorar erhalten hat, ist der insoweit entstandene Schaden auf der Grundlage des insgesamt angeforderten Leistungsbedarfs vor der Anwendung von Budgetierungsregelungen nach dem HVV zu ermitteln. Soweit eine Implausibilität aufgrund der Nichteinhaltung von Zeitprofilen festgestellt wird, berechnet sich der Schaden auf der Grundalge der Überschreitung des zugestandenen Zeitrahmens, wobei einer Minute insoweit ein Wert von 54,53 Cent zugeordnet wird. Weiter sieht die abgeschlossene Vereinbarung zur Durchführung der Abrechnungsprüfung vor, daß über den Schadensausgleich hinaus auch disziplinar- und zulassungsrechtliche Konsequenzen zu bedenken sind, wobei die Vereinbarung hier als Regelfall für solche Maßnahmen eine vorsätzliche Falschabrechnung und/oder eine Schadenssumme von 25.000,00 € und mehr pro Kalenderjahr voraussetzt.

Insbesondere die Tatsache, daß im Rahmen des Schadensausgleichs die Ermittlung des Schadens vor der Anwendung von Budgetierungsregelungen erfolgen soll, bedeutet gegenüber der früheren Praxis der KV Nordrhein eine Verschärfung. Denn nach dem Wortlaut der Vereinbarung muß jetzt davon ausgegangen werden, daß Kürzungen aufgrund von Budgetierungen nicht mehr vorab vollumfänglich von dem potentiellen Schadensbetrag in Abzug gebracht werden, sondern insoweit vielmehr eine anteilige Verrechnung erfolgt. Wie sich in diesem Zusammenhang die Praxis der KV Nordrhein gestalten wird, bleibt abzuwarten.

Die nunmehr zum Abschluß gebrachte Vereinbarung macht aber deutlich, daß der Vertragsarzt/- psychotherapeut peinlich genau sein Abrechnungsverhalten überprüfen sollte. In jedem Fall ist zu einer genauen Behandlungsdokumentation zu raten.

11.05.2006
Grafikelement
RA Sven Rothfuß
RA Sven Rothfuß Zoom

Grafikelement


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht