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Zu den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten

Das BSG hat in einem Urteil vom 12.12.2005 (Az.: B 6 KA 5/05 R) nochmals die Grundsätze einer Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten herausgearbeitet.

Gegenstand der Entscheidung war eine Honorarkürzung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung. Sowohl das erstinstanzliche Sozialgericht Düsseldorf als auch das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hatten die vom Beschwerdeausschuß beschlossene Honorarkürzung von 2.032 Punkte deshalb für rechtswidrig erachtet, weil der Beschwerdeausschuß es versäumt habe, eine verfeinerte Vergleichsgruppe zu bilden. Hierzu wäre der Beschwerdeausschuß nach Auffassung des Sozialgerichts und in der Folge auch des Landessozialgerichts verpflichtet gewesen, da der betroffene Zahnarzt die Gebietsbezeichnung „Oralchirurgie“ führte. Dieser Auffassung ist das Bundessozialgericht indes nicht gefolgt. Es führt hierzu aus:

„Die Bildung geeigneter Vergleichsgruppen als Grundlage eines Vergleichs nach Durchschnittswerten ist (...) Sache der Prüfgremien. Sofern atypische Praxisumstände des zu prüfenden Zahnarztes vorliegen oder geltend gemacht werden, steht den Prüfgremien ein Entscheidungsspielraum hinsichtlich der Beurteilung zu, ab welchem Ausmaß atypischer Praxisumstände sie eine engere Vergleichsgruppe bilden und Praxisbesonderheiten annehmen und sachgerecht quantifizieren (...). Die Entscheidung der Prüfgremien für die Heranziehung einer bestimmten Vergleichsgruppe ist nur dann rechtswidrig, wenn die maßgebenden Leistungsbedingungen des zu prüfenden (Zahn-)Arztes und der gewählten Gruppe so verschieden sind, daß von vorneherein keine verwertbaren Aussagen über die Wirtschaftlichkeit oder Unwirtschaftlichkeit einer Leistung oder eines Leistungskomplexes zu erwarten sind (...).“

In diesem Zusammenhang nimmt das Bundessozialgericht Bezug auf sein Urteil vom 27.04.2005 (Az.: B 6 KA 39/04 R). Allein wegen der Tatsache, daß ein (Zahn-)Arzt eine Zusatzbezeichnung führe, könne nicht auf die Verpflichtung der Prüfgremien geschlossen werden, eine verfeinerte Vergleichsgruppe zu bilden. Denn:

„Im Rahmen der vertragsärztlichen Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Bildung engerer Vergleichsgruppen nur dann erforderlich, wenn sich die Behandlungsausrichtung und Behandlungsmethoden einer bestimmten Gruppe von Ärzten so nachhaltig von derjenigen anderer Ärzte unterscheiden, daß die Vergleichbarkeit der ersten Gruppe mit den Praxen der anderen Gruppe hinsichtlich der Zusammensetzung des Patientenklientels und der damit behandelten Gesundheitsstörungen nur noch eingeschränkt gegeben ist.“

Das Bundessozialgericht setzt damit seine bisherige Rechtsprechung im Zusammenhang mit Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach Durchschnittswerten fort. Abweichungen insoweit zugunsten der Vertrags(zahn-)ärzte sind dabei nicht zu erkennen. Nach wie vor müssen von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffene Vertrags(zahn-)ärzte im Rahmen des Verwaltungsverfahrens ihrer Mitwirkungspflicht nachkommen und dezidiert Praxisbesonderheiten unter Offenlegung des durch die Praxisbesonderheiten medizinisch notwendigen Mehrbedarfs darlegen und nachweisen.

27.04.2006
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