| Marion B. muß zukünftig auf ihr gewohntes Medikament verzichten. Die an einem hepatisch-metastasierten Mammakarzinom erkrankte Frau bekommt das bislang verordnete knochenstabilisierende Präparat von ihrem Onkologen nicht mehr auf Kassenrezept verschrieben. Zur Begründung verweist der Arzt darauf, daß das Medikament nur für die Behandlung von Knochenmetastasen zugelassen sei, nicht aber für die Behandlung eines Mammakarzinoms. Die Krankenversicherung könne sich deshalb weigern, die Kosten zu übernehmen. Die Verordnung von Medikamenten außerhalb ihrer zugelassenen Indikation, der sogenannte off-label-use, stellt in der Arzneimitteltherapie, in der Onkologie, hier insbesondere der onkologischen Pädiatrie und der allgemeinen Pädiatrie eher den Regelfall dar. Im Mittelpunkt der Diskussion bei der Off-label-Therapie steht die Fra-ge, ob derartige Arzneimittel zu Lasten der GKV verordnet werden dürfen. Die Beantwortung dieser Frage kann im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch die KVen erhebliche Bedeutung für die verordnenden Ärzte haben. Nicht minder erheblich können die Auswirkungen für die betroffenen Patienten sein, wenn Ihnen benötigte Medikamente vorenthalten werden müssen. Jüngst hat sich nun das Bundessozialgericht in einem Urteil mit der Frage der Zulässigkeit der Verordnung von Medikamenten außerhalb der zugelassenen Indikation auseinandergesetzt. Gemäß § 21 Abs. 1 des Arzneimittelgesetzes (AMG) sind alle Fertigarzneimittel zulassungspflichtig. Die arzneimittelrechtliche Zulassung wird durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte erteilt und setzt eine umfangreiche Prüfung voraus. An eine entsprechenden Zulassung wer-den hohe Anforderungen gestellt. So muß ein Hersteller im Zulassungsverfahren u.a. die Wirksamkeit des Medikamentes für eine neue Indikation mit umfangreichen Studien nachweisen. Die Zulassung für ein Arzneimittel wird im übrigen nur streng anwendungsbezogen erteilt und beschränkt sich auf die vom Hersteller beantragten Indikationsbereiche. Ergeben sich nun im Laufe der Zeit Hinweise dafür, daß ein für eine bestimmte Indikation zugelassenes Medikament auch bei anderen Indikationen zur Therapie eingesetzt werden kann, so muß der Hersteller hierfür eine komplett neue Zulassung beantragen. Aufgrund des hiermit verbundenen Aufwandes fehlt für viele Hersteller allerdings der wirtschaftliche Anreiz, für bestimmte Indikationen eine neue Zulassung zu beantragen. In anderen Fällen, etwa bei der Verordnung bei Kindern, kann es darüber hinaus auch äußerst problematisch sein, eine entsprechende Anzahl von Probanden zur Durchführung der vor-geschriebenen Studien zu rekrutieren. Dies führt dazu, daß in bestimmten Behandlungsbereichen eine Vielzahl der zum Einsatz kommenden Medikamente nicht über die erforderlichen Zulassungen verfügen. So sollen nach Angaben des Bundesverbandes der pharmazeutischen Industrie etwa im Rahmen der pädiatrischen Intensivmedizin annähernd 80 % der Arzneimittel außerhalb der zugelassenen Indikation eingesetzt werden. Auch im Bereich der Krebstherapie verfügen viele der eingesetzten Medikamente nicht über eine Zulassung für die Indikation, in der sie zum Einsatz kommen. Aus dem Arzneimittelrecht folgt nun allerdings kein generelles Anwendungsverbot für solche Arzneimittel, die keine Zulassung bzw. keine Zulassung für die spezielle Indikation besitzen, in der sie zur Anwendung kommen sollen. Ein Arzt kann vielmehr ein Medikament auch dann bei einem Patienten zum Einsatz bringen, wenn es für eine bestimmte Indikation nicht zugelassen ist. Allerdings muß er in diesem Fall den Patienten besonders darüber aufklären, daß eine Zulassung nicht vorliegt und ihm darlegen, warum er dennoch den Einsatz des entsprechenden Medikamentes erwägt. Hier übernimmt der Arzt eine hohe, zusätzliche Verantwortung und unterliegt einer erweiterten Begründungs- und Dokumentationspflicht. Teilweise wird sogar vertreten, daß ein Arzt haftungsrechtlich verpflichtet sein soll, Medikamente zum Einsatz zu bringen, auch wenn sie nicht zugelassen sind. Auch wenn ein Vertragsarzt durch eine fehlende Zulassung nach dem AMG nicht gehindert ist, ein Medikament einzusetzen, so ist damit noch nichts über die Verordnungsfähigkeit zu Lasten der GKV gesagt. Die Verordnungsfähigkeit eines Medikamentes für Kassenpatienten richtet sich in erster Linie nach dem SGB V. Danach hat ein Versicherter Anspruch auf dieje-nigen Leistungen haben, die dem anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (vgl. § 2 Abs. 1 Satz 3, § 70 Abs. 1 Satz 1, § 72 Abs. 2 SGB V), wobei sämtliche Leistungen darüber hinaus unter dem Gebot der Wirtschaftlichkeit gemäß § 12 Abs. 1 SGB V stehen. Bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden obliegt es dem Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 135 SGB V, verbindliche Empfehlungen darüber abzugeben, ob eine Behandlung einen entsprechenden diagnostischen und therapeutischen Nutzen hat, der unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes ihre Verordnungsfähigkeit rechtfertigt. Das Bundessozialgericht vertrat bislang die Ansicht, daß die Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit eines Medikamentes in diesem Sinne nicht vorlägen und eine Verordnung zu Lasten der GKV somit nicht erfolgen könne, wenn es bei einem zulassungspflichtigen Medikament insgesamt an einer Zulassung fehle. Nicht abschließend beantwortet hatte das Gericht aber im Zusammenhang mit dem Off-label-use die bedeutsame Frage, ob es an der Verordnungsfähigkeit generell auch bereits fehle, wenn ein Arzneimittel zwar nach dem AMG zugelassen sei, aber außerhalb der zugelassenen Indikation eingesetzt werden solle. Diskutiert wurde in diesem Zusammenhang insbesondere auch die Frage, ob nicht der Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen gemäß § 135 SGB V auch ohne eine entsprechende Zulassung durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine entsprechende Empfehlung aussprechen dürfte und zwar mit dem Argument, daß es sich bei dem Einsatz im Rahmen einer nicht zugelassenen Indikation um eine neue Behandlungsmethode handeln würde. Mit seinem Urteil vom 19.03.2002 (Az. B 1 KR 37/00 R) hat das BSG nunmehr klargestellt, daß grundsätzlich eine Verordnung nur bei einer entsprechenden Zulassung gerade für den Indikationsbereich, in dem es zur Anwendung kommen soll, zulässig ist. Das Gericht hat daher dem Off-label-use von Arzneimitteln im Bereich der GKV im Grundsatz eine klare Absage erteilt. In seiner Begründung hat das BSG ausgeführt, daß nach der Gesetzessystematik der Nachweis über die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit eines Medikaments in einem neuen Anwendungsgebiet im Zulassungsverfahren nach dem AMG und nicht im Wege der Zulassung durch den Bundesausschuß der Ärzte und Krankenkassen nach § 135 SGB V zu erfolgen habe. Denn die Zulassungsvorschriften nach dem AMG würden weitgehend leerlaufen, wenn für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ein zulassungspflichtiges Arzneimittel trotz des Fehlens einer entsprechenden Zulassung im Verfahren vor den Bundesausschüssen nach § 135 SGB V als verordnungsfähig qualifiziert werden könnte. Nun konnte sich aber auch das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung nicht der oben dargestellten Problematik verschließen, daß im medizinischen Alltag offenbar in bestimmten Fachgebieten ein dringendes Bedürfnis nach einem zulassungsüberschreitenden Einsatz von Arzneimitteln besteht. Das Gericht hat insoweit erklärt, daß dieses Bedürfnis darauf zurückzuführen sei, daß das geltende Arzneimittelrecht seiner Aufgabenstellung zumindest teilweise nicht gerecht werde. Da nun die Unzulänglichkeiten des Arzneimittelrechtes nach Auffassung des BSG aber nicht dazu führen dürften, daß Kassenpatienten unverzichtbare und erwiesenermaßen wirksame Therapien vorenthalten blieben, hat das Gericht unter engen Voraussetzungen Ausnahmen von dem von ihm selbst ausgesprochenen grundsätzlichen Ver-botes des Off-label-use zugelassen. Danach hält das Gericht den Off-label-use für zulässig, wenn 1. eine lebensbedrohliche oder die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung vorliegt, 2. für diese Erkrankung keine andere Therapie verfügbar ist, 3. auf Grund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, daß mit dem Medikament ein kurativer oder palliativer Behandlungserfolg zu erzielen ist. Damit von einer solch begründeten Aussicht ausgegangen werden kann hält es das BSG für erforderlich, daß Forschungsergebnisse vorliegen, die den Schluß darauf zulassen, daß das entsprechende Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Von einer derartigen Zulassungsfähigkeit geht das BSG zum einen dann aus, wenn entweder eine Zulassung bereits beantragt ist und die Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III gegenüber Standard oder Plazebo eine klinisch relevante Wirksamkeit bzw. einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren Risiken belegen. Zum anderen soll die Zulassungsfähigkeit aber auch dann gegeben sein, wenn außerhalb des Zulassungsverfahrens gewonnene Erkenntnisse mit wissenschaftlich nachprüfbaren Aussagen über die Qualität und Wirksamkeit eines Arzneimittels vorliegen und in den einschlägigen Fachkreisen Übereinstimmung über einen voraussichtlichen Nutzen der Therapie besteht. Liegen die drei soeben dargestellten Voraussetzungen vor, hat der Kassenpatient somit einen Leistungsanspruch gegen seine Krankenkasse. Zu einem möglichen Auseinanderfallen von Sozialrecht und Haftungsrecht zum Nachteil des Arztes kann es in den Ausnahmefällen somit nicht kommen. Allerdings wird es sicherlich für den behandelnden Arzt häufig nur schwer zu be-urteilen sein, ob die vom BSG aufgestellten Anforderungen im jeweiligen Einzelfall tatsächlich erfüllt sind. Es bleiben bei der besprochenen Entscheidung viele Fragen offen. Die Richter des 1. Senats des BSG haben unberücksichtigt gelassen, daß es medizinisch in den meisten Fällen alternative Behandlungsmöglichkeiten gibt und daß der Off-label-use in der Krebstherapie auf neuen, zeitlich nach der arzneimittelrechtlichen Zulassung gewonnenen, wissenschaftlichen Erkenntnissen beruht, also evidenz-basiert ist. Unberücksichtigt geblieben ist auch die gesetzgeberische Intention des AMG. Es handelt sich hier um ein Gesetz zur Versorgung mit Arzneimitteln, nicht zur Verhinderung derselben. Weiter sollte man auch nicht so tun, als wenn die Versorgung mit Arzneimitteln nicht immer ein bewußtes Eingehen von Risiken darstellt. Im Bereich der Arzneimitteltherapie bei Kindern soll das Risiko der Off-Label-Therapie offenbar verstärkt von den Ärzten wieder auf den Gesetzgeber bzw. den Hersteller zurück verlagert werden. So ist einerseits geplant, eine Kommission Arzneimittel für Kinder und Jugendliche beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte einzurichten, wo geprüft werden soll, für welche Arzneien tatsächlich klinische Daten für die Verwendung bei Kindern fehlen und wo insoweit Untersuchungen tatsächlich noch geboten sind. Darüber hinaus ist auch an die Einführung einer vorübergehenden Zulassung von Arzneimitteln für Kinder gedacht. Es bleibt abzuwarten, ob und wann die entsprechenden Initiativen praktische Auswirkungen entfalten werden. RA Dr. Bernd Halbe - veröffentlicht in: Apothekenwelt Heft Nr. 4/2002 |
