Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Berücksichtigung angestellter MVZ-Ärzte im Rahmen der Plausibilitätsprüfung

Mit Urteil vom 11.10.2016 (Az. S 38 KA 1611/14) entschied das Sozialgericht München, dass Vertragsärzte und angestellte Ärzte entsprechend dem jeweiligen Versorgungsauftrag in der Plausibilitätsprüfung gleich zu behandeln seien. Im Rahmen der Plausibilitätsprüfung fänden auch für in Vollzeit oder Teilzeit angestellte Ärzte die Zeitprofile Anwendung, die für zugelassene Vertragsärzte Gültigkeit haben; die genehmigten Arbeitszeiten der angestellten Ärzte seien insoweit irrelevant. Eine Differenzierung sei nicht vereinbar mit § 106a Abs. 2 Satz 2 2.Hs SGB V. Jene Regelung gelte gem. § 106a Abs. 2 Satz 9 SGB V auch für Verfahren, die am 31.12.2014 noch nicht rechtskräftig abgeschlossen waren.

Bei der zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Klägerin, dem MVZ A-Stadt, welches sich aus einer Gemeinschaftspraxis mit ursprünglich drei vollzeitbeschäftigten Ärzten entwickelte, wurden durch die beklagte kassenärztliche Vereinigung (KV) im Rahmen der Plausibilitätsprüfung Zeitüberschreitungen festgestellt. Die Beklagte forderte daher von dem MVZ ca. 160.000 EUR zurück. Die Klägerin habe schuldhaft gegen ihre Pflicht zur genauen Abrechnung verstoßen, so die Beklagte. Im Ergebnis hat das SG München den durch die Klägerin angefochtenen Rückforderungsbescheid im Grundsatz bestätigt, wegen Rechenfehlern jedoch aufgehoben und zur erneuten Entscheidung an die Beklagte zurückverwiesen.    

Nach § 106a Abs. 1 SGB V prüft die KV die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Gegenstand der arztbezogenen Plausibilitätsprüfung ist dabei gem. § 106 Abs. 2 Satz 2 SGB V insbesondere der Umfang der pro Tag abgerechneten Leistungen im Hinblick auf den damit verbundenen Zeitaufwand des Vertragsarztes; auch die Überschreitung des Quartalszeitprofils stellt ein Aufgreifkriterium für eine Plausibilitätsprüfung dar.

Das zulässige Gesamtquartalsprofil wurde von der Klägerin nicht überschritten, so das SG München. Die Höhe des Quartalszeitprofils bei angestellten Ärzten betrage bei vollzeitbeschäftigten Ärzten, unabhängig davon, ob eine vertragsärztliche Zulassung oder eine Anstellungsgenehmigung vorliege, 780 Quartalsstunden. Für eine zugelassene Vertragsärztin bzw. einen zugelassenen Vertragsarzt mit hälftigem Versorgungsauftrag würden dementsprechend 390 Quartalsstunden zugrunde gelegt.    Bei einer angestellten Ärztin bzw. einem Arzt mit einem Bedarfsplanungsfaktor von 0,5 liege die Grenze nicht bei 260 Quartalsstunden, wie die Beklagte ausführte. Eine solche Differenzierung ist nach Auffassung des SG München nicht vereinbar mit § 106a Abs. 2 Satz 2 2.HS SGB V, wonach Vertragsärzte und angestellte Ärzte entsprechend des jeweiligen Versorgungsauftrages gleich zu behandeln sind. Auch liege ein Verstoß gegen den Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 GG vor. Der Gesetzgeber differenziere bei § 106a SGB V nicht zwischen Vollzeit- und Teilzeitkräften. Überschreitungen einzelner Ärzte seien mit Unterschreitungen anderer zu saldieren.

Zudem bestehe zwischen der Regelung des § 106a Abs. 2 Satz 2 SGB V und § 8a der Richtlinie zu § 106a SGB V eine Diskrepanz. Wegen des verfassungsrechtlichen Grundsatzes des Vorrangs des Gesetzes gehe aber die Regelung des § 106a SGB V vor. Dies widerspreche auch nicht § 58 Abs. 2 Satz 4 der Bedarfsplanungs-Richtlinie, welcher die verschiedenen Anrechnungsfaktoren zum Inhalt hat. Auch bestehe kein Widerspruch zwischen der Anstellungsgenehmigung und der Quartalswochenstundenzahl, da die in der Bedarfsplanungsrichtlinie niedergelegten Regelungen der einheitlichen Anwendung der Verfahren der Bedarfsplanung und Zulassungsbeschränkungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung aufgrund von Über- und Unterversorgung dienen. Es stünden ausschließlich bedarfsplanerische Aspekte im Vordergrund und nicht Aspekte der Leistungsbegrenzung.

23.02.2017
-
RA Sven Rothfuß
RA Sven Rothfuß Zoom

-


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht