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Honorarrückforderung bei Provisionsgewährung für die Überweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterialien

Das Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen (LSG) entschied am 08. Juni 2016 (Az.: L 3 KA 6/13) über die sozialrechtlichen Konsequenzen eines Falles, in dem ein Laborarzt einer Urologin für jede an ihn getätigte Überweisung 0,50 DM zahlte. Während die Urologin 2007 vom Amtsgericht wegen Betruges in Tateinheit mit Untreue in 6904 Fällen verurteilt wurde, wurde das Strafverfahren gegen den Laborarzt wegen Betruges eingestellt.

Unabhängig von diesen Strafverfahren ist die sozialgerichtliche Auseinandersetzung über die Rechtmäßigkeit der Abrechnungen der so erbrachten Leistungen zu betrachten. 2008 führte die Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) eine Prüfung der sachlich- rechnerischen Richtigkeit der Abrechnungen für die Quartale I/1998 bis III/2000 durch. Infolge dessen sollte das Labor rund 577.000 DM des gezahlten vertragsärztlichen Honorars an die KÄV zurückzahlen. Gegen diese Richtigstellung klagte der Laborarzt zunächst erfolgreich vor dem Sozialgericht. In der Berufung gab das LSG jedoch nun der KÄV Recht.

Rechtsgrundlage für die Entscheidung war eine Regelung der Berufsordnung der Ärztekammer Niedersachsen, die 2012 durch die Aufnahme in das SGB V auch bundesweit vertragsarztrechtliche Gültigkeit erlangt hat (§ 73 Abs. 7 SGB V). Nach dieser Norm dürfen Überweisungen von Patienten oder Untersuchungsmaterialen nicht gegen Entgelte oder anderweitige Vorteile vorgenommen werden. Durch diese Vorschrift soll sichergestellt werden, dass Zuweisungsentscheidungen allein auf Grundlage von medizinischen Erwägungen und damit im Interesse des Patienten getroffen werden. Wird, wie vorliegend, gegen diese Norm verstoßen, so sind durch die manipulierten Überweisungen entstandene Honorare zurückzuerstatten. Dagegen führte der Laborarzt an, die 0,50 DM pro Überweisung als Aufwendungsersatz für Versandkosten berechnet zu haben. Dieser Argumentation erteilte das Gericht eine Absage. Derartige Vertragskonstellationen seien lediglich ein Versuch, die Provisionsvereinbarung in ein anderes Gewand zu kleiden.

Zwischen SG und LSG kam es jedoch bezüglich der Fristen für das handeln der KÄV zu unterschiedlichen Ansichten. Grundsätzlich sind Honorarberichtigungen vier Jahre nach der Erteilung des Honorarbescheides nicht mehr möglich. Durch diese Frist können Vertragsärzte nach vier Jahren ohne Prüfung durch die KÄV grundsätzlich auf die Richtigkeit ihrer Abrechnung vertrauen. Etwas anderes gilt jedoch unter anderem dann, wenn Provisionsvereinbarungen für Überweisungen getroffen wurden. Jeder Arzt muss wissen, dass dies entsprechend § 31 der Berufsordnung nicht gestattet ist. Durch dieses Wissen entfällt die Schutzwürdigkeit des Arztes in die Richtigkeit seiner Abrechnung. Deshalb darf die KÄV in diesem Fall ausnahmsweise auch nach vier Jahren noch eine sachlich-rechnerischer Berichtigung vornehmen (§ 45 Abs. 2 S 3 SGB X).

Hinweis für die Praxis: Provisionszahlungen für die Überweisung von Patienten oder Untersuchungsmaterialien sind grundsätzlich unzulässig und können neben strafrechtlichen Konsequenzen auch zu Honorarrückforderungen führen. Dies kann auch nicht dadurch umgangen werden, dass Provisionszahlungen zum Beispiel als Versandkosten „umetikettiert“ werden. Sollte eine Provisionsabsprache stattgefunden haben, greift in diesen Fällen sozialrechtliche auch die sozialrechtliche Ausschlussfrist von vier Jahren nicht; Honorarrückforderungen können danach für einen noch längeren Zeitraum auch außerhalb von vier Jahren eingefordert werden.

07.12.2016
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RA Sven Rothfuß
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