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Bindungswirkung des Honorarbescheids

Wird ein Honorarabrechnungsbescheid mit dem Widerspruch nicht angefochten und damit bestandskräftig (= bindend), so werden alle damit geregelten Vorfragen von der Bestandskraft erfasst. Dies gilt auch für die Frage, ob im maßgeblichen Abrechnungszeitraum Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe bzw. auf das Regelleistungsvolumen zu gewähren sind. Eine Änderung der Honorarsituation ist dann ausgeschlossen. Dies entschied das Landessozialgericht (LSG) Nordrhein-Westfalen mit seinem Urteil vom 18.02.2015 (Az.: L 11 KA 85/12).

Im zugrunde liegenden Fall war die Klägerin eine Berufsausübungsgemeinschaft einer Fachärztin und eines Facharztes für Neurochirurgie. Sie begehrte die Erhöhung des Fallwertes im Regelleistungsvolumen (RLV). Dazu legte die Klägerin zunächst gegen die Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale I/2009 bis III/2009 Widersprüche ein. Diese wies die Beklagte wiederum mit zwei jeweils unmittelbar an die Berufsausübungsgemeinschaft gerichteten Widerspruchsbescheiden vom 21. 09.2011 zurück. Laut der Klägerin habe sie diese jedoch zunächst gar nicht erhalten. Bereits zuvor beantragte die Klägerin eine Erhöhung ihres RLV-Fallwertes. Ihr RLV-Fallwert läge über 30 % höher als der durchschnittliche Fallwert der zugewiesenen Arztgruppe. Ihre besondere fachliche Spezialisierung ergäbe sich aus einem Vergleich der Abrechnungsfrequenzen „klassischer“ Chirurgen mit ihrem Leistungsspektrum. Diesen Antrag lehnte die Beklagte ab. Die geltend gemachten Praxisbesonderheiten nach den Nrn. 16230, 16232, 16233, 30712 und 30731 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes würden ausweislich der Frequenztabelle gegenüber der Vergleichsgruppe teilweise unterschritten. Sowohl unter dem Gesichtspunkt der Praxisbesonderheit als auch aus Sicherstellungsgründen seien die Voraussetzungen für die Gewährung eines Fallwertzuschlages nicht gegeben. Hiergegen richtete sich die im Juli 2010 beim Sozialgericht (SG) Düsseldorf erhobene Klage. Das SG Düsseldorf gab der Klage statt. Woraufhin die Beklagte gegen das Urteil Berufung einlegte.

Anlässlich der Berufung stellte das LSG Nordrhein-Westfalen klar, dass die Klägerin keinen Anspruch auf eine Neubescheidung über die Gewährung von Zuschlägen auf die Regelleistungsvolumina in den Quartalen I/2009 bis IV/2009 habe. Einem solchen Begehren stehe die Bestandskraft der Honorarabrechnungsbescheide für das Jahr 2009 entgegen.

Die der Klägerin bekanntgegebenen Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 seien bestandskräftig geworden, weil sie nicht fristgerecht angegriffen worden seien. Die Widerspruchsbescheide seien entsprechend § 37 SGB X bekanntgegeben worden. Insoweit sei ausreichend, dass die Behörde willentlich dem Adressaten der Entscheidung von deren Inhalt Kenntnis verschafft. Nach § 37 Abs. 1 S. 2 SGB X könne, müsse aber nicht, die Bekanntgabe einem bestellten Bevollmächtigten gegenüber erfolgen. Auch bei Bestellung eines Bevollmächtigten lasse die Bekanntgabe an den Adressaten den Verwaltungsakt wirksam werden. Der Klägerin wurden im vorliegenden Fall die Widerspruchsbescheide vom 21.09.2011 spätestens – da die Beklagte vor Gericht eine frühere Bekanntgabe nicht nachweisen konnte -– durch Übergabe in der mündlichen Verhandlung vor dem SG Düsseldorf am 11.07.2012 bekanntgegeben. Entsprechend den in den Widerspruchsbescheiden enthaltenen Rechtsbehelfsbelehrungen hätte die Klägerin binnen eines Monats nach Bekanntgabe Klage erheben müssen. Klage hat sie aber erst im September 2012 erhoben; mithin nicht fristgerecht.

Der Honorarbescheid für das Quartal IV/2009 wurde nicht mit Widerspruch angefochten und sei deshalb ebenfalls bestandskräftig.

Diese Bestandskraft wirke sich auf den vorliegend streitigen Anspruch auf Erhöhung des Fallwertes bzw. auf Zuschläge auf den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe bzw. das RLV aus. Denn für dieses Begehren der Klägerin bestehe nun ein Rechtsschutzbedürfnis nicht mehr. Auch wenn einzelne Vorfragen der Honorarfestsetzung ausnahmsweise losgelöst von der Anfechtung des konkreten Honorarbescheides geklärt werden können, gelte dies dann nicht mehr, wenn der Honorarbescheid – wie im vorliegenden Fall aus den eben genannten Gründen – nicht mehr angefochten werden kann. Das gelte in Fällen wie dem vorliegenden schon deshalb erst recht, weil es sich hier nicht einmal um eine zukunftsgerichtete, d.h. nicht um eine vorab zu klärende Vorfrage zur späteren Honorarabrechnung handele. Es sei vielmehr das gerade aktuelle Honorar betroffen, so dass die Frage , ob darauf Zuschläge aufgrund von Praxisbesonderheiten zu gewähren sind, spätestens im Rahmen der Honorarabrechnung geklärt werden müsse. Wird aber der Honorarabrechnungsbescheid wie vorliegend bestandskräftig, bestehe für diese Frage keine Raum mehr. Auch hier könne sich keine Änderung der Honorarsituation mehr ergeben.

13.01.2016
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RA Sven Rothfuß
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