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Institutsermächtigung und GOP 01510 bis 01512 EBM-Ä

Das Bundessozialgericht hatte sich mit der Frage zu beschäftigen, ob einer er-mächtigten Institutsambulanz zu Recht die Abrechnung erbrachter Leistungen mit den Zusatzpauschalen der Gebührenordnungspositionen (GOP) 01510 bis 01512 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) verwehrt worden war (Az. B 6 KA 2/16 R). Die klagende Krankenhausträgerin gewann den Rechtsstreit in der dritten Instanz.

Die Klägerin unterhält unter anderem eine Klinik für pädiatrische Onkologie und Hämatologie. Sie verfügte über eine Institutsermächtigung für die konsiliarische Beratung, Diagnostik sowie Behandlung onkologischer und hämato-onkologischer Erkrankungen im Kindesalter und hatte beantragt, diese Ermächtigung im Rahmen ihrer Erneuerung um die GOP 01510 bis 01512 zu erweitern. Der Zulassungs- und der Berufungsausschuss sowie das von der Klägerin angerufene Sozialgericht und auch das Landessozialgericht hatten die beantragte Erweiterung für unzulässig gehalten, weil die Abrechnung der fraglichen GOP ausweislich deren Legende ausdrücklich niedergelassenen Ärzten vorbehalten sei.

Auf die Revision der Krankenhausträgerin erkannte das Bundessozialgericht, dass der ablehnende Widerspruchsbescheid des Berufungsausschusses, der mit der Klage angegriffen worden war, rechtswidrig war.

Bei der Krankenhausambulanz handele es sich zwar weder um eine Praxis noch um eine Praxisklinik. Grundsätzlich zutreffend sei auch die Ausgangsüberlegung, dass Ermächtigungen nur für Leistungen erteilt werden könnten, die vom Leistungserbringer auch abgerechnet werden dürften. Im vorliegenden Fall gab es aber die Ermächtigung zur Erbringung von Leistungen, die auch die Beobachtung und Betreuung der behandelten Kinder umfassten. Für die Abrechnung dieser beiden Teilleistungen sehe der EBM die fraglichen Zusatzpauschalen vor, um den zusätzlichen personellen und sachlichen Aufwand zu vergüten.

Tatsächlich müsse auch eine Krankenhausambulanz wie die der Klägerin zusätzliches Personal und auch besondere Räume vorhalten, damit die sich über Stunden hinziehenden Beobachtungen und Betreuungsleistungen erbracht werden könnten. Da insoweit kein Unterschied zwischen einem ermächtigten Arzt und einer ermächtigten Einrichtung bestehe, gebiete der Grundsatz der Gleichbehandlung aus Art. 3 Abs. 1 GG, dass auch Letzterer ermöglicht werde, diese Zusatzpauschalen abzurechnen. Denn ein sachlicher Grund für eine Ungleichbehandlung sei nicht ersichtlich.

Das Bundessozialgericht erlaubte nun aber nicht die Erweiterung der Ermächti-gung mit nachfolgender Berechtigung zur Abrechnung, sondern erlegte dem Bewertungsausschuss die Verpflichtung auf, zeitnah eine Änderung der GOP 01510 bis 01512 EBM zu beschließen, durch die die ungerechtfertigte Ungleichbehandlung beseitigt wird.

Für die betroffenen Krankenhäuser ändert sich also zunächst noch nichts: Sie können die Zusatzpauschalen bis auf weiteres nicht in Ansatz bringen. Sie kön-nen jedoch schon die Erweiterung bestehender Ermächtigungen um die GOP 01510 bis 01512 beantragen, sofern die Voraussetzungen im Übrigen erfüllt sind.
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RA Prof. Dr. Bernd Halbe
RA Prof. Dr. Bernd Halbe Zoom

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