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Erstattung der Kosten einer LASIK-OP durch die private Krankenversicherung

Eine private Krankenversicherung muss dann nicht die Kosten einer LASIK-OP übernehmen, wenn in ihren allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) nur die Behandlung durch niedergelassene Ärzte vorgesehen ist, entschied das AG Brandenburg mit Urteil vom 01.06.2017 (Az.: 31 C 48/16).

Die unter Kurzsichtigkeit in Kombination mit einer Weitsichtigkeit, Alterssichtigkeit und einer Hornhautverkrümmung leidende Klägerin war bei der beklagten privaten Krankenversicherung krankenversichert. Grundlage des Versicherungsvertrages waren die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (AVB). Die Klägerin nahm die Beklagte auf Erstattung von Kosten für eine LASIK-OP und die Einsetzung von Linsen in ihren Augen zur Korrektur von Fehlsichtigkeit in Anspruch.

Das AG Brandenburg verneinte den Anspruch der Klägerin auf die Ausgleichszahlung der Augenoperation.

§ 1 Abs. 2 AVB setzte zunächst eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit voraus. Allgemeine Versicherungsbedingungen seien in diesem Zusammenhang so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehe, führte das AG Brandenburg aus. Dabei komme es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse an. Zwar habe es sich bei der bei der Klägerin vor der OP bestehenden Fehlsichtigkeit um eine Krankheit gehandelt, nämlich eine nach dem maßgebenden Verständnis eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers objektiv nach ärztlichem Urteil bestehenden anormalen, regelwidrigen Körper- oder Geisteszustand. Die Leistungspflicht der Beklagten sei nach Ansicht des AG Brandenburg aber davon abhängig gewesen, ob die durchgeführte Augen-OP eine medizinisch notwendige Heilbehandlung darstellt. Eine Heilbehandlung sei jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden sei, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her auf Heilung, Besserung oder Linderung der Krankheit abziele. Ob die Durchführung der Therapie auch geeignet war, diese Ziele zu erreichen, sei unerheblich. Das Tragen einer Sehhilfe – in Form einer Brille oder Kontaktlinsen – stelle in Bezug auf die Fehlsichtigkeit der Klägerin keine Heilbehandlung dar, da es sich lediglich um Hilfsmittel handele, mit dem körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum ausgeglichen würden, ohne die Funktionsfähigkeit an sich wieder herzustellen.

Mit Hilfe des behandelnden Arztes konnte die Klägerin im vorliegenden Fall darlegen, dass die Behandlung der bei ihr vorliegenden Sehschwäche im Zeitpunkt der Vornahme der Augen-OP als medizinisch notwendig anzusehen war. Stehe diese Eignung nach medizinischen Erkenntnissen – wie hier – fest, sei eine Eintrittspflicht des Versicherers grundsätzlich gegeben, urteilte das AG Brandenburg.

Problemtisch war im vorliegenden Fall jedoch, dass die Augen-OP bei der Klägerin durch einen nicht niedergelassenen, bei der Firma C-GmbH angestellten Arzt durchgeführt wurde. In § 4 Abs. 2 AVB war aber ausdrücklich vorgesehen, dass die Behandlung von einem niedergelassenen Arzt durchgeführt werden muss. Ärzte, die eine selbstständige Niederlassung nicht begründet haben, sondern ihren Beruf im Angestelltenverhältnis einer Firma ausüben, fallen demnach gerade nicht unter diese Versicherungsbedingung.

Die Regelung in den AVB, dass nur Behandlungen durch niedergelassene Ärzte von der privaten Versicherung gedeckt sind, diene der Sicherheit, dass nur wirklich medizinisch notwendige Maßnahmen durchgeführt werden, so das Gericht. Diese Voraussetzung erfülle ein wirtschaftliches, an Umsatz und Gewinn orientiertes Unternehmen nicht.

Schließlich sei die Klausel des § 4 Abs. 2 AVB AGB-rechtlich nicht zu beanstanden, da sie weder überraschend sei noch die Klägerin als Versicherungsnehmerin unangemessen benachteilige.


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