Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Erstattungsfähigkeit wahlärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung

Das Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG) hat mit seinem Urteil vom 21.05.2015, Az.: L 6 U 4698/14, eine Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit wahlärztlicher Leistungen im Rahmen der gesetzlichen Unfallversicherung getroffen.

Der Entscheidung lag folgender Sachverhalt zugrunde. Der Kläger erlitt einen Arbeitsunfall, bei dem er sich eine Bizepssehnenruptur zuzog. Im Zuge der Behandlung wurde der Kläger am 13.10.2011 in der F.-S.-Klinik beraten und untersucht. Zwischen dem 19.10. und dem 24.10.2011 wurde er dort stationär von dem Chefarzt, der gleichzeitig als Durchgangsarzt zugelassen ist, behandelt. Die Kosten für die stationäre Behandlung zahlte die Beklagte an die Klinikträgerin. Am 19.10.2011 schloss der Kläger mit der Klinikträgerin einen Behand-lungsvertrag sowie eine Wahlleistungsvereinbarung hinsichtlich der Behandlung durch die Chefärzte und leitenden Ärzte (wahlärztliche Leistungen). Von dieser waren auch von den Wahlärzten veranlasste Leistungen ärztlich geleiteter Einrichtungen außerhalb des Kranken-hauses erfasst. Am 19.10.2011 wurde der Kläger von dem Chefarzt der F.-S.-Klinik operiert. Am Folgetag erfolgte auf Veranlassung des Chefarztes der F.-S.-Klinik eine histologische Untersuchung in dem Klinikum K. Nach Abschluss der Behandlungen forderte die F.-S.-Klinik von dem Kläger einen Betrag von 961,05 € für die am 13.10.2011 erfolgte Bera-tung/Untersuchung, die am 19.10.2011 durchgeführten Leistungen im Rahmen der Operation sowie für weitere Leistungen, die nicht Gegenstand des Verfahrens wurden. Das Klinikum K. forderte von dem Kläger Zahlung von 107,05 € für die histologische Untersuchung. Dieser zahlte insgesamt 1.068,10 € und forderte die Beklagte erfolglos zur Kostenerstattung auf. Die erhobene Klage vor dem SG Mannheim blieb erfolglos. Das LSG wies die gegen das Urteil des SG Mannheim eingelegte Berufung zurück. Das SG Mannheim habe die Klage des Klägers zu Recht abgewiesen.

Aus dem Prinzip der gesetzlichen Unfallversicherung folge, dass ein Anspruch allenfalls ent-sprechend § 13 Abs. 3 S. 1 SGB V in Betracht käme. Die Sozialversicherungsträgerin erfülle ihre Verpflichtung grundsätzlich durch Sach- oder Dienstleistung und bediene sich hierzu ihrer Leistungserbringer (Ärzte, Krankenhäuser). Bei den geltend gemachten Kosten handele es sich aber um solche, die im Rahmen einer privatärztlichen Behandlung auf der Grundlage der Wahlleistungsvereinbarung unmittelbar gegenüber dem Kläger abgerechnet wurden und somit gerade keine Sachleistung der Sozialversicherungsträgerin darstellen konnten. Vo-raussetzung für deren Erstattung sei sogenanntes Systemversagen. Dieses läge vor, wenn die Sozialversicherungsträgerin eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen könne oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe.

Unabhängig davon, solle der Kostenerstattungsanspruch gegen die Sozialversicherungsträ-gerin nach Ansicht des LSG jedenfalls ausgeschlossen sein, wenn der Patient an den leis-tungserbringenden Arzt zahle, hierfür jedoch kein Rechtsgrund bestehe. Dies gelte insbe-sondere für Fälle, in denen die Honorarvereinbarung zwischen dem Patienten und dem Arzt unwirksam sei. In dem entschiedenen Fall ging es um wahlärztliche Leistungen, weshalb das LSG erörterte, dass eine wirksame Vergütungsvereinbarung voraussetze, dass der Patient von dem Arzt vollumfänglich darüber aufgeklärt werden müsse, dass dieser eine entspre-chende Leistung gleicher Qualität ohne eigene Kosten – also im Rahmen des Sachleis-tungsprinzips der Sozialversicherung – in Anspruch nehmen könne. Komme es im Verhältnis zwischen dem leistungserbringenden Arzt und dem Patienten im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärung zu Fehlern, die die Wirksamkeit der Honorarvereinbarung betreffen, wirke sich dies dergestalt auf den Erstattungsanspruch des Patienten gegen die Sozialversiche-rungsträgerin aus, dass dieser gerade ausgeschlossen sei. Die Ausführungen des LSG ent-sprechen auch der aktuellen Rechtsauffassung des Bundessozialgerichtes.

Die Zahlung für die Beratung und Untersuchung am 13.10.2011 durch den Kläger sei ohne Rechtgrund erfolgt, da Wahlleistungsvereinbarungen nur für die Zukunft gelten und keine vorher erbrachten Leistungen abdecken würden. Mangels Rechtsgrund für die Zahlung sei eine Erstattung ausgeschlossen.

Auch hinsichtlich der Inkubationsnarkose im Rahmen der Operation komme eine Erstattung nicht in Betracht. Selbst wenn diesbezüglich eine wirksame Wahlleistungsvereinbarung vor-gelegen haben sollte, habe die Beklagte diese Leistungen nach Ansicht des LSG nicht zu Unrecht abgelehnt. Dies setze nämlich voraus, dass die Sozialversicherungsträgerin recht-zeitig von der Notwendigkeit einer solchen Maßnahme erfahren habe, um zeitnah über Zu-ständigkeit und Geeignetheit der in Betracht kommenden Maßnahmen entscheiden zu kön-nen. Dies sei nur dann der Fall, wenn die Entscheidung der Sozialversicherungsträgerin ge-troffen werden könne, bevor sich der Patient die Leistung selbst beschaffe. Die Sozialversi-cherungsträgerin hatte erst nach der Entlassung des Patienten und somit nicht rechtzeitig erfahren, welche Maßnahmen durchgeführt worden waren.

Soweit der Kläger argumentierte, der Chefarzt habe als zugelassener Durchgangsarzt alle Anweisungen im Auftrag der Beklagten abgegeben und er habe sich auf diese verlassen, folgte das LSG diesen Ausführungen nicht. Der zuständige Durchgangsarzt entscheide ledig-lich nach Art und Schwere über die Erforderlichkeit einer stationären oder ambulanten Be-handlung, um so die notwendige Behandlung sicherzustellen. Die Zulassung verleihe ihm aber nicht die Rechtsmacht, im Namen der Sozialversicherungsträgerin Willenserklärungen abzugeben. Die Kenntnis von etwaigen tatsächlich bestehenden Ablehnungsgründen in der Person des Chefarztes könne der Beklagten deshalb auch nicht zugerechnet werden.

Zusammenfassend zeigt die Entscheidung, dass die Rechtsprechung die Voraussetzungen für einen Erstattungsanspruch restriktiv bewertet. Die Entscheidung verdeutlicht, dass Fehler im Rahmen der wirtschaftlichen Aufklärung im Verhältnis zwischen Patient und Arzt ohne Rücksicht auf die sonstigen Voraussetzungen dazu führen können, dass der Patient seinen Erstattungsanspruch gegen die Sozialversicherungsträgerin verliert.

13.10.2015
-
RAin Cornelia Weitekamp
RAin Cornelia Weitekamp Zoom

-


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht