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Abrechnung des Weichteilbalancing am Schultergelenk analog Nr. 2013 GOÄ möglich

Nach einem Urteil des Verwaltungsgerichts (VG) Stuttgart vom 06.08.2013 (Az.: 12 K 1240/13) ist das Weichteilbalancing in der Schulter zwar grundsätzlich Nach der GOÄ-Nr. 2103 GOÄ analog abrechenbar. Im konkreten Fall fehlte es allerdings an den weiteren Voraussetzungen, so dass die Klage im Ergebnis doch abgewiesen wurde.

Die rechtlichen Grundlagen
Bei der Abrechnung privatärztlicher Leistungen stellt sich immer wieder das Problem der analogen Abrechenbarkeit von Leistungen, die in der Leistungslegende der GOÄ bislang keinen Niederschlag gefunden haben. Grund für die Notwendigkeit der analogen Abrechnung ist die erhebliche Überalterung der Gebührenordnung, die mit der Entwicklung der Medizin nicht annähernd Schritt hält – die derzeitige Fassung der GOÄ stammt aus dem Jahr 1982 und wurde Ende 2011 das letzte Mal geändert.
Die Voraussetzungen der Abrechnung einer ärztlichen Leistung unter analoger Heranziehung einer existenten Gebührenordnungsnummer finden sich in § 6 Abs. 2 GOÄ. Dieser statuiert:
„Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“
Aufgrund des Zielleistungsprinzips können nur selbstständige Leistungen überhaupt (analog) abgerechnet werden. Dies ergibt sich aus dem § 4 Abs. 2 und Abs. 2a GOÄ. Keine selbstständige Leistung liegt nach § 4 Abs. 2a GOÄ insbesondere dann vor, wenn sie Bestandteil einer anderen Leistung ist.
Ist die Selbstständigkeit einer Leistung positiv festgestellt, muss die Gleichwertigkeit der erbrachten Leistung und der Leistungslegende der zur analogen Abrechnung herangezogenen GOÄ-Nr. geprüft werden. Dabei bedeutet „gleichwertig“ nicht „gleichartig“, sondern, dass gem. § 6 Abs. 2 GOÄ eine Vergleichbarkeit nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gegeben ist.

Sachverhalt
Vorliegend war zu klären, ob der Kläger einen Anspruch auf Beihilfe für ein am Schultergelenk vorgenommenen Weichteilbalancing geltend machen kann. Der Kläger ist B 1 Mitglied der beklagten Postbeamtenkrankenkasse. Mitversichert über den Kläger ist seine Ehefrau, die sich im Herbst 2012 einer Operation an der Schulter unterziehen musste. Aufgrund dieser Behandlung stellte der Kläger Ende 2012 Antrag auf Leistungen, welche die Beklagte insoweit i.H.v. insgesamt 258,99 € gewährte. Gegen den Bescheid legte der Kläger aufgrund seiner Ansicht nach unzureichender Höhe einen im Ergebnis aber erfolglosen Widerspruch ein. Über die anschließend seitens des Klägers erhobene Klage hatte das Verwaltungsgericht Stuttgart zu befinden.

Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 06.08.2013 [Az.: 12 K 1240/13]
Die Klage ist zulässig aber unbegründet. Ein Anspruch des Klägers auf die zusätzlich geltend gemachte Beihilfe bestehe daher nicht. Vorliegend sei für das an der Schulter erfolgte Weichteilbalancing die Gebührenziffer für „Muskelentspannungsoperationen am Hüftgelenk gegebenenfalls einschließlich Abtragung oder Verpflanzung von Sehnenansatzstellen am Knochen“ nach Nr. 2103 GOÄ analog in Rechnung gestellt worden. Dies könne grundsätzlich für entsprechende Operationen am Kniegelenk auch so erfolgen. Weiter führt das Verwaltungsgericht Stuttgart aus:
„Es ist nun kein Grund ersichtlich, dies nicht auch (grundsätzlich) für Operationen am Schultergelenk zuzulassen. Allerdings sind dann auch die verschärften Anforderungen zu stellen, die bei Eingriffen im Hüftgelenk und im Kniegelenk gelten. Dazu gehören insbesondere höhergradige Fehlstellungen und/oder schwere Muskelkontrakturen.“
Eben solche seien aber bei der Ehefrau des Klägers nicht ersichtlich gewesen und hätten sich im Übrigen auch nicht aus dem Operationsbericht ergeben.

02.10.2014
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