Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Erstattung der Kosten für eine LASIK-OP bei Weitsichtigkeit durch private Krankenversicherung

Immer wieder kommt es zum Streit zwischen privatversicherten Patienten und ihrer Krankenversicherung über die Erstattung für die Kosten einer sog. LASIK-Operation, also der Laser-in-situ-Keratomileusis, bei der durch Gewebeabtrag in der Hornhaut die Hornhautkrümmung verändert und so sowohl Kurz- als auch Weitsichtigkeit korrigiert werden können.

Nach den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) in der privaten Krankenversicherung übernimmt diese grundsätzlich nur die Kosten für medizinisch notwendige Heilbehandlungen der versicherten Person wegen einer Krankheit. Nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BGH, NJW 1987, 703 f.) ist als Krankheit im Sinne der Tarifbestimmungen unabhängig von den subjektiven Vorstellungen des Versicherungsnehmers ein objektiv nach ärztlichem Urteil bestehender anomaler Körper - oder Geisteszustand zu verstehen, der behandelbar ist. Mit dem Hinweis auf diesen Krankheitsbegriff lehnen private Krankenversicherungen typischerweise die Erstattung der Kosten einer LASIK-Operation ab.

Mit Urteil vom 02.10.2012, Az. 6a S 198/11, hat das Landgericht Frankfurt (Oder) nun klargestellt, dass Fehlsichtigkeit sehr wohl unter den vorstehenden Krankheitsbegriff zu fassen ist. Im entschiedenen Fall bestand beim Kläger, einem Physiotherapeuten, Weitsichtigkeit von 4,5 Dioptrien auf dem linken und 2,5 Dioptrien auf dem rechten Auge. Der Kläger trug deswegen eine Brille, die ihn aber nach seinen Angaben bei der Arbeit behinderte und ein Nasenekzem verursachte. Kontaktlinsen vertrug er nicht, so dass er sich einer LASIK-Behandlung unterzog. Danach konnte der Kläger ohne Brille arbeiten und benötigte lediglich zum Lesen kleingedruckter Texte noch eine Lesebrille.

Das Landgericht stellt fest, dass es sich bei der Weitsichtigkeit des Klägers unter Beachtung der og. höchstrichterlichen Spruchpraxis um eine Krankheit handelt. Die Überweitsichtigkeit des Klägers, die nicht bloß altersbedingt war, sieht das Landgericht danach als eine nicht ganz unerhebliche Störung körperlicher Funktionen an. Die LASIK-Operation wird vom Landgericht sodann als Heilbehandlung eingestuft. Heilbehandlung ist nämlich jede ärztliche Tätigkeit anzusehen, die durch die betreffende Krankheit verursacht worden ist und die auf eine Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit abzielt (BGH, NJW 1996, 3074 ff.) - diese Voraussetzungen erfüllt die LASIK-Behandlung, sie hat im entschiedenen Fall die Erkrankung zumindest gelindert.

Entscheidend war schließlich, dass das Landgericht die LASIK-Behandlung auch als medizinisch indiziert angesehen hat. Erstattungsfähig in der privaten Krankenversicherung sind nämlich nur solche Leistungen, die aus medizinisch-objektiver Sicht geeignet sind, einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen. Dabei kommt es darauf an, dass die Maßnahme nach den festgestellten objektiven medizinischen Befunden und den Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung als medizinisch vertretbar angesehen werden kann. Dies hat das Landgericht für die LASIK-Operation vorliegend bejaht und sich dabei auf die Bewertungen der Kommission für Refraktive Chirurgie gestützt, die als gemeinsame Kommission der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) und dem Berufsverband der Augenärzte Deutschlands (BVA) eingerichtet worden ist.

Die Einwände, dass mit der LASIK-Operation auch Risiken verbunden seien und diese nur bei Brillen- und Kontaktlinsenunverträglichkeit indiziert sei, hat das Landgericht bei seiner Bewertung der medizinischen Notwendigkeit ebenso für unbeachtlich gehalten wie die Möglichkeit, dass sich die Sehfähigkeit altersbedingt auch nach einer LASIK-Operation wieder verschlechtern könne. Die Möglichkeit einer späteren Verschlechterung des Gesundheitszustandes bestehe mit zunehmendem Alter immer, unabhängig davon, welcher Teil des Körpers betroffen ist. Dies könne daher kein Grund sein, die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung in Zweifel zu ziehen.

Den weiteren Einwand der beklagten privaten Krankenversicherung, dass die Rechnung für die LASIK-Operation nicht vom behandelnden Arzt, sondern von dem Augenlaserzentrum stamme, in dem dieser tätig sei, und deswegen aufgrund Verstoßes gegen § 4 Abs. 2 der allgemeinen Versicherungsbedingungen wegen fehlender Leistungserbringung durch einen niedergelassenen und approbierten Arzt nicht zu erstatten sei, ist das Landgericht ebenfalls entgegengetreten. Denn der Behandlungsvertrag wurde mit dem operierenden Augenarzt und nicht mit dem Augenlaserzentrum geschlossen. Für die Frage, ob dieser niedergelassen sei, komme es aber nur auf den Behandlungsvertrag an. Dass der operierende Augenarzt mit dem Laserzentrum zusammenarbeite, sei insoweit unschädlich. Das Landgericht deutet im Übrigen an, dass eine Erstattungsfähigkeit ärztlicher Leistungen, die von juristischen Personen in Rechnung gestellt werden, grundsätzlich denkbar sei, da ja auch Medizinische Versorgungszentren (MVZ), die in der Rechtsform einer juristischen Person betrieben würden, als „niedergelassener Arzt“ im Sinne von § 4 Abs. 2 AVB eingestuft würden. Diese Vorschrift diene nämlich in erster Linie der Qualitätssicherung und sei nicht Mittel zur Einschränkung des Versicherungsschutzes.

Schließlich musste sich das Landgericht noch mit der Höhe der Behandlungskosten befassen, wobei die Schwierigkeit bestand, dass es für die LASIK-Operation derzeit keine GOÄ-Position gibt, so dass gemäß § 6 Abs. 2 GOÄ auf die Berechnung einer Analogziffer ausgewichen werden musste. Diese Berechnung unter gleichzeitigem Hinweis auf die erfolgte Begründung zur Überschreitung des Regelhöchstsatzes hat das Landgericht ausdrücklich für zulässig erachtet mit dem Ergebnis, dass dem Kläger die Kosten für die LASIK-Operation tatsächlich in voller Höhe erstattet werden mussten.

17.05.2013
Grafikelement
RA Jörg Paßmann
RA Jörg Paßmann Zoom

Grafikelement


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht