Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Überschreitung des Schwellenwertes bei zahnärztlicher Liquidation

Allgemein
Nach der für den Zahnarzt verbindlichen Regelung des § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der Gebühr, die für die jeweilige zu vergütenden Leistung des Gebührenverzeichnisses fällig wird, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Da eine starre Regelung den Anforderungen des Einzelfalls nicht gerecht werden kann, überlässt es der Gesetzgeber nach § 5 Abs. 2 GOZ dem behandelnden Arzt die Gebühren innerhalb des oben genannten Rahmens festzulegen. Dabei sind nach Satz 1 die Schwierigkeit, der Zeitaufwand sowie die Umstände bei der Ausführung der ärztlichen Behandlung zu berücksichtigen. Die Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes (Schwellenwert) ist gemäß Satz 4 2. HS nur zulässig, soweit besonders schwerwiegende Umstände des Satzes 1 dies rechtfertigen. Eine Überschreitung des Schwellenwertes erfordert immer eine schriftliche Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, wodurch der Ausnahmecharakter einer solchen Überschreitung unterstrichen und gewährleistet werden soll.

Sachverhalt
Der Kläger ist beihilfeberechtigter Beamter des Landes N. Er ist Vater eines Sohnes, für dessen krankheitsbedingte Aufwendungen er zu 80 % beihilfeberechtigt ist. In Folge einer kieferorthopädischen Behandlung seines Sohnes im Jahr 2007 begehrt der Kläger die beihilfefähige Anerkennung der Aufwendungen in Höhe des 3,5fachen Gebührensatzes. Die Beklagte kürzte die erstattungsfähigen Aufwendungen von dem geltend gemachten 3,5fachen des Gebührensatzes auf das 2,3fache des Gebührensatzes, da ihrer Ansicht nach eine Überschreitung des Schwellenwertes nicht ausreichend begründet worden war. Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos, weshalb der Kläger Ende 2007 vor dem Verwaltungsgericht Klage erhob. Dieses wies die Klage mit Urteil vom 16. Oktober 2009 unter Hinweis einer nur mangelhaft patientenbezogenen Begründung ab. Über die hiergegen eingelegte Berufung urteilt das OVG Lüneburg wie folgt:

Das Urteil des OVG Lüneburg vom 05.04.2011 (Az: 5 LB 231/10)
Nach Ansicht des Gerichts ist die Berufung des Klägers sowohl zulässig als auch begründet. Die beihilfefähigen Aufwendungen müssten in Höhe des ursprünglich festgelegten 3,5fachen des Gebührensatzes erstattet werden. Das erkennende Gericht stellt fest, dass für die rechtliche Beurteilung einer beihilferechtlichen Streitigkeit grundsätzlich die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendung entscheidungserheblich sei (im vorliegenden Fall hatte das BVerwG die einschlägigen Beihilfevorschriften für verfassungswidrig erklärt; eine Anwendung für Aufwendungen, die vor dem Anbruch der neuen Legislaturperiode 2009 entstanden waren, aber bejaht). Die Klärung der Frage, ob es sich um beihilfefähige Aufwendungen handele, erfolge nach den jeweils geltenden Beihilfevorschriften. In diesem Fall statuiere § 5 Abs. Satz 1 BhV, dass Beihilfefähigkeit vorläge, wenn die Aufwendungen dem Grunde nach notwendig und in der Höhe angemessen seien. Die hiernach notwendige Beurteilung der ärztlichen Leistungen erfolge im Wege einer an dem Gebührenrahmen der GOZ orientierten Angemessenheitsprüfung (§ 5 GOZ), die eine eigenständige Normierung der Angemessenheit im Beihilferecht entbehrlich mache.
Grundvoraussetzung (und der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage) sei jedoch, dass der Arzt überhaupt einen Leistungsanspruch habe und dieser seine Leistungen bei zutreffender Auslegung der Gebührenordnung in Rechnung gestellt habe. Dies wiederrum betreffe jedoch eine Frage der Zivilgerichtsbarkeit, da es sich um ein privatrechtliches Arzt-(Privat)Patienten-Verhältnis handele. Ergehe auf diesem Wege eine Entscheidung über die Angemessenheit der konkreten Gebührenstreitigkeit, habe dies aufgrund der Fürsorgepflicht des Dienstherrn bindende Wirkung für die Beurteilung der Aufwendung im beihilferechtlichen Sinne. Denn der Dienstherr müsse die Beihilfe nach denjenigen Aufwendungen bemessen, die dem Beamten in Übereinstimmung mit der Rechtslage tatsächlich entstünden. Liege eine im ordentlichen Rechtsweg ergangene Entscheidung nicht vor, müsse der Dienstherr überprüfen, ob die Abrechnung des Arztes den Vorgaben des Beihilferechts genüge und ein materiell rechtlicher Anspruch gegeben sei (diese Ausführungen entsprechen der ständigen Rechtsprechung des BVerwG).
Des Weiteren hat der BGH entschieden, dass eine Abrechnung zum Schwellenwert von 2,3 nicht deswegen als ermessenfehlerhaft angesehen werden kann, weil persönlich-ärztliche Leistungen „nur“ im Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand lägen und ferner auch nicht durch besondere Erschwernisse gekennzeichnet seien. Diese Überlegung weiterführend folgert das OVG Lüneburg, dass eine Überschreitung des Schwellenwerts dann zulässig sei, wenn überdurchschnittliche Schwierigkeiten und überdurchschnittlicher Zeitaufwand auftreten würden und eine entsprechende schriftliche Begründung durch den Arzt erfolge. Um den Ausnahmecharakter zu gewährleisten und eine Aushöhlung des Grundgedankens des § 5 GOZ zu vermeiden, könne aber nicht jede allgemein oder häufig auftretende und nicht auf dem Einzelfall beruhende Schwierigkeit eine Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigen. Es sei vielmehr darauf abzustellen, dass eine Besonderheit gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten aufgetreten sei und diese in der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle nicht in Erscheinung trete. Dies unterstreiche auch das Schriftformerfordernis der die Überschreitung des Schwellenwertes rechtfertigenden Begründung nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ, an die allerdings keine überzogene Anforderung gestellt werden dürfe. Die Begründung müsse zwar geeignet sein, das Vorliegen der Umstände nachvollziehbar zu machen, dürfe aber nicht zur ausführlichen ärztlichen Stellungnahme ausarten, deren Anfertigung unter Umständen länger dauere als die eigentliche Behandlung (eine stichwortartige Begründung könne daher i.d.R. ausreichen). Lägen bei einer Behandlung mehrere Erschwernisse vor, von denen Einige (oder Alle) nur bedingt geeignet wären eine Überschreitung des Schwellenwertes zu rechtfertigen, könne sich der die Überschreitung rechtfertigende Umstand auch aus der Kumulation der Erschwernisse ergeben (so lag es hier). Vor diesem Hintergrund hält das OVG die Begründung durch den Kieferorthopäden für zutreffend und ausreichend und gab der Berufung statt.

09.11.2011
Grafikelement
RA Jens-Peter Jahn
RA Jens-Peter Jahn Zoom

Grafikelement


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht