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„Off-Label-Use“ in der PKV

Daß sich zunehmend Sozialgerichte mit der Frage nach einer Kostenübernahme für komplementäre Verfahren zu befassen haben, ist in jüngster Zeit feststellbar gewesen. Eine Parallelproblematik existiert jedoch auch im Recht der Privaten Krankenversicherung (PKV), wie in jüngster Zeit etwa das Oberlandesgericht (OLG) Stuttgart zu entscheiden hatte (Urteil vom 26.10.2006, Az.: 7 U 91/05).

In dem dortigen Verfahren begehrte ein Versicherter für die Behandlung seiner mitversicherten Ehefrau die Übernahme bestimmter Behandlungsmaßnahmen durch den privaten Krankenversicherer. Hierbei handelte es sich um

- Eigenblutbehandlungen mit aktivem ozoniertem Sauerstoff,
- Kolon-Hydro-Therapien,
- Akupunktur und
- Thymus- und Ney-Präparate.

Die Ehefrau des Klägers war an einem malignen Melanom im linken Unterschenkel erkrankt und wurde seit April 2002 ambulant überwiegend naturheilkundlich behandelt. Im Rahmen dieser Therapie wurden die o.g. Verfahren angewendet, deren Kostenübernahme die private Krankenversicherung verweigerte.

In der ersten Instanz hatte das Landgericht die Klage abgewiesen, weil nach Einschätzung eines Sachverständigen die Behandlungsmethoden keine Therapiemaßnahmen i.S. einer evidenzbasierten Medizin darstellten.

Dieser Sichtweise ist das OLG als Berufungsinstanz nicht gefolgt. Bei Auslegung des Begriffs der „notwendigen Heilbehandlung“ i.S.d. §§ 1 Abs. 2 und 4 Abs. 6 der Musterbedingung für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK 1994) würden hiervon einerseits die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden sowie Arzneimittel der Schulmedizin umfaßt. Stünden solche Methoden der Schulmedizin aber nicht zur Verfügung, so wären auch sogenannte Methoden der alternativen Medizin erstattungsfähig.

Für den Fall - und dies hat das Gericht hier teilweise angenommen -, daß weder auf dem Gebiet der Schulmedizin, noch der alternativen Medizin Behandlungsmethoden vorlägen, so kämen auch sogenannte Außenseitenmethoden als notwendige medizinische Heilbehandlung im versicherungsrechtlichen Sinne in Betracht, „sofern sie im Ansatz auf nachvollziehbaren medizinischen Überlegungen beruhen“.

Hierbei hat das Gericht – sachverständig beraten – differenziert, daß der Kolon-Hydro-Therapie eine „Antitumorwirkung“ nach dem bisherigen Stand der Wissenschaft fehle. Auch die Eigenblutbehandlung mit ozoniertem Sauerstoff basiere auf einem hypothetischen Konzept, das weder präklinisch, noch experimentell belegt sei.

Anders seien aber die Akupunktur sowie die Behandlung mit Thymus- und Ney-Präparaten zu behandeln, die einen nachvollziehbaren Behandlungsansatz lieferten, so daß hierfür eine Erstattungsfähigkeit gegeben sei.

Letztlich wird eine derartige Entscheidung pro oder kontra der Erstattungsfähigkeit einer bestimmten Außenseitermethode also auf medizinischer Ebene am Kriterium der „Nachvollziehbarkeit“ eines entsprechenden Ansatzes getroffen, wofür das Gericht sich regelmäßig medizinisch-sachverständiger Hilfe zu bedienen hat.

03.01.2007


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