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Beschränkung der Leistungen einer Krankenkasse auf ärztliche Heilmaßnahmen durch niedergelassenen Arzt ist rechtmäßig

Mit Urteil vom 19.07.2006 hat das Saarländische OLG (Az.: 5 U 53/06-5) klargestellt, daß eine Bestimmung in Allgemeinen Versicherungsbedingungen einer Krankenkasse, nach denen ein Anspruch auf Ersatz von Heilbehandlungskosten und auf Krankentagegeld nur bei der Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt besteht, rechtmäßig ist.

Eine solche Klausel, so das Gericht, sei weder überraschend, noch würde eine unangemessene Benachteiligung vorliegen. Insbesondere werden die Rechte und Pflichten des Versicherungsnehmers durch die Regelung nicht in unzumutbarer Weise eingeschränkt, da eine Behandlung durch einen niedergelassenen Arzt der Regelfall sei und aufgrund der großen Auswahlmöglichkeiten an niedergelassenen Ärzten kein erheblicher ins Gewicht fallender Nachteil bestünde.

Das Gericht räumte der klagenden Versicherung einen Rückforderungsanspruch gegen den Patienten unter dem Gesichtspunkt der rechtsgrundlosen Leistung ein. Dies vor dem Hintergrund, daß der Behandler, der zum einen Krankschreibungen über erhebliche Zeiträume ausgestellt und zum anderen verschiedene Medikamente verordnet hatte, nicht mehr als niedergelassener Arzt tätig sei, so daß die Voraussetzungen für eine Leistungspflicht nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen nicht erfüllt gewesen seien.

Der Beklagte hatte sich darauf berufen, daß eine solche Klausel unwirksam sei. Diese Auffassung teilte das Gericht nicht. Vielmehr sei die Beschränkung auf niedergelassene Ärzte zum Ausschluß von Behandlungskosten durch die Ärzte, die nur gelegentlich und nicht nach außen erkennbar praktizieren, weder überraschend, noch als eine unangemessene Benachteiligung aufzufassen.

Der in diesem Fall behandelnde Arzt war nicht als „niedergelassener Arzt“ in diesem Sinne aufzufassen. Unter „Niederlassung“ eines Arztes sei die öffentlich er-kennbare Bereitstellung zur Ausübung des ärztlichen Berufs in selbständiger Praxis zu verstehen. Dazu komme die Bereitschaft des Arztes, sich der Allgemeinheit zur ärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stellen. Dies bringt die Verpflichtung mit sich, daß der Arzt seine Praxis entsprechend der notwendigen personellen, sachlichen und räumlichen Voraussetzungen einrichtet, die es einem Arzt ermög-lichen, zu jeder Zeit ärztliche Tätigkeiten nach den anerkannten Regeln der ärztlichen Kunst auszuüben und daß er seinen Beruf grundsätzlich in oder im Zusammenhang mit dieser Praxis ausübt.

Den Gegensatz hierzu bilden Ärzte, die ohne eigene Praxis gelegentlich eine selbständige Behandlung übernehmen.

Der Behandler hatte seine vertragsärztliche Praxis bereits veräußert und danach für einen Übergangszeitraum noch eine Privatpraxis geführt. Ab einem gewissen Zeitpunkt aber sei dies nicht mehr der Fall gewesen. Jedenfalls hatte er ab diesem Zeitpunkt keine eigenen Räumlichkeiten, kein Schild und auch kein Personal mehr. Vielmehr habe er danach im Hause seiner Mutter praktiziert und hierfür ein normales Zimmer mit einer Liege verwendet.

Sein gesamtes Praxisinventar hingegen hatte er veräußert. Das Gericht kam daher zu dem Ergebnis, daß die Tätigkeit auf eine gelegentliche Behandlung beschränkt war. Im Ergebnis ging es davon aus, daß es nicht um einen niedergelassenen Arzt i.S.d. Allgemeinen Versicherungsbedingungen handelte.

Die von der Klägerin erbrachten Versicherungsleistungen wurden daher ohne Rechtsgrund erbracht und konnten zurückgefordert werden.

15.11.2006
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