Medizinrecht Aktuell -- Ihr Informationsportal rund um Medizinrecht.
Ein Informationsdienst der Kanzlei Dr. Halbe RECHTSANWÄLTE - Arztrecht / Medizinrecht

Sachkostenliste der PKV rechtswirksam

Die privaten Krankenversicherer sehen in ihren Versicherungsbedingungen teilweise vor, daß im Rahmen von prothetischen Versorgungen die zahntechnischen Leistungen lediglich bis zu einer gewissen Grenze erstattet werden. Entsprechende Sachkostenlisten werden dann über die allgemeinen Versicherungsbedingungen Bestandteil des jeweiligen Versicherungstarifes. Die Erstattung der Sachkosten bei zahnärztlicher und kieferorthopädischer Behandlung richtet sich dann nach den in der Sachkostenliste des Versichertentarifs genannten Leistungsinhalten und Höchstpreisen. Der Kläger unterzog sich einer zahnärztlichen Behandlung, bei der insgesamt Laborkosten i.H.v. rd. 6.500,00 € anfielen. Unter Verweis auf die Sachkostenliste verweigerte die beklagte Versicherung die Regulierung im Hinblick auf einen Kostenanteil von rd. 2.700,00 €. Im Berufungsverfahren ging das Landgericht Köln davon aus, daß die Sachkostenliste intransparent sei. Sie würde auf der sogenannten BEL-Liste beruhen, auf deren Grundlage nach seiner ständigen Rechtsprechung nicht abgerechnet werden dürfte. Die Üblichkeit erstattungsfähiger Preise nach den Maßstäben der BEL-Liste auszurichten, verkenne die Unterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung, so die Kammer.

In einer jüngeren Entscheidung vom 18.01.2006 hat der Bundesgerichtshof (BGH) klargestellt, daß diese Sachkostenliste in keiner Weise intransparent sei und daher wirksam ist (Urteil vom 18.01.2006, Az.: IV ZR 244/04).

Der BGH geht davon aus, daß sich der Umfang des zu gewährenden Versicherungsschutzes allein aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag, den allgemeinen Versicherungsbedingungen und den diese ergänzenden Tarifen und Tarifbedingungen ergebe. Auch wenn die BEL-Liste möglicherweise als Vorbild für die Sachkostenliste der beklagten Versicherung gedient habe, ist vorliegend allein die über den gewählten Tarif geltende Sachkostenliste maßgeblich. Eine Intransparenz liege nicht vor, da die Versicherungsbedingungen und die entsprechende Sachkostenliste für den durchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer den versprochenen Versicherungsschutz und damit möglicherweise verbundene wirtschaftliche Nachteile und Belastungen erkennen läßt.

Auch im übrigen begegnet die Vereinbarung der Sachkostenliste nach Auffassung des BGH keinen rechtlichen Bedenken. So liege kein Verstoß gegen das Überraschungsverbot vor. Auch weicht der Versicherungsschutz bei Geltung der Sachkostenliste nicht vom wesentlichen Grundgedanken einer gesetzlichen Bestimmung ab. Schließlich ist mit der Vereinbarung einer Sachkostenliste keine Vertragszweckgefährdung verbunden, da zwar eine Leistungseinschränkung vorliege, der Vertrag jedoch nicht dergestalt ausgehöhlt werde, so daß er in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos würde.

Im Ergebnis also hielt der BGH die Vereinbarung solcher Sachkostenlisten für rechtswirksam, auch wenn die Listen durch die BEL-Liste beeinflußt wurden.

Im Hinblick auf die übrige Rechtsprechung, nach der der Versicherungsschutz im übrigen, d.h. wenn eine Sachkostenliste nicht vereinbart wurde, sich nicht lediglich nach den Preisen der BEL-Liste richten kann, ändert das Urteil des BGH nichts. Hier gilt weiterhin die bisherige Rechtsprechung, der sich entnehmen läßt, daß sich der Versicherungsschutz nicht ohne weiteres auf eine Kostenerstattung nach der BEL begrenzen läßt (vgl. beispielsweise LG Köln, Urteil vom 05.05.2004, Az.: 23 S 124/03).

Die Argumentation der Versicherungen bei nur anteiliger Leistungszusage oder Erstattung ist daher im Einzelfall zu überprüfen und ggf. zu hinterfragen.

27.06.2006
Grafikelement
RA Jens-Peter Jahn
RA Jens-Peter Jahn Zoom

Grafikelement


Eine Seite zurück  Eine Seite vor

Verwandte Stichworte

Medizinrecht

Apothekenrecht

Arzthaftungsrecht

Vergaberecht

Krankenhausplanung / -finanzierung

Heilmittelwerberecht

Pharmarecht

Compliance-Beratung

Krankenhausrecht

Pflegerecht und Rehabilitationsrecht

Kooperationen im Gesundheitswesen

Medizinische Versorgungszentren

Krankenhaus-Entgeltrecht

Medizinprodukterecht

Psychotherapeuthenrecht

Gesellschaftsrecht

Chefarztrecht

Vertragsarztrecht

Zahnarztrecht

Arzneimittelrecht