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Verstoß gegen Formvorschriften gefährdet Vergütung

Gegenstand der Entscheidung des LSG für das Land Brandenburg war der Versuch eines Versicherten, von seiner gesetzlichen Krankenkasse die Kosten für eine interstitielle Brachytherapie ersetzt zu bekommen. Dabei ließ das LSG für das Land Brandenburg die eigentliche Frage, ob die interstitielle Brachytherapie denn nun zum Leistungskatalog der GKV gehört oder nicht, offen. Denn die Beantwortung dieser Frage sei für die Entscheidung des Rechtsstreits nicht maßgeblich.

Der Versicherte könne nur ausnahmsweise eine Kostenerstattung von seiner Krankenkasse verlangen. Der Kostenerstattungsanspruch setze aber voraus, daß der Versicherte auch verpflichtet ist, die Vergütung für die ärztlichen Leistungen zu erbringen. Dies sei aber nur dann der Fall, wenn der Versicherte vor der Behandlung ausdrücklich verlangt hat, auf eigene Kosten behandelt zu werden, und dieses Verlangen schriftlich bestätigt hat bzw. bei Leistungen, die nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören, von dem Arzt auf die Pflicht zur Zahlung hingewiesen wurde und der Versicherte schriftlich zustimmt. Zwar sei in dem zur Entscheidung stehenden Sachverhalt ein privatärztlicher Behandlungsvertrag zustande gekommen; es sei jedoch versäumt worden, die nach § 18 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) bestehende Pflicht, das Verlangen des Versicherten und den Hinweis auf die Kostenübernahmepflicht schriftlich zu dokumentieren. Deshalb sei der Versicherte schon nicht zur Zahlung der Vergütung für die ärztlichen Leistungen verpflichtet. Deshalb könne er auch den - ohnehin nur ausnahmsweise bestehenden - Kostenerstattungsanspruch gegenüber seiner Krankenkasse nicht geltend machen.

Das Urteil hebt nochmal hervor, welche Bedeutung die Erfüllung der Pflichten nach § 18 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 BMV-Ä hat. Der Arzt riskiert seinen Vergütungsanspruch insgesamt, wenn er gegenüber dem Patienten in diesem Zusammenhang nicht mit offenen Karten spielt.

04.02.2005


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